BOSTON — Verschiedene Ansätze zur Radiochemotherapie bei Brustkrebs bieten Vor- und Nachteile, und die Herausforderung bleibt, den Ansatz zu wählen, der am besten zu den Eigenschaften eines Patienten passt, sagte der Strahlenonkologe der Harvard University, Abram Recht, MD, auf einem Minisymposium auf der Brustkrebskonferenz in San Antonio.

„Ziel der Kombinationstherapie ist es, das Risiko eines lokoregionalen Versagens zu minimieren und gleichzeitig das Risiko eines systemischen Versagens zu minimieren“, sagte Dr. Recht, Associate Professor am Harvard Joint Center für Strahlentherapie. “Gleichzeitig hoffen wir, Wechselwirkungen zwischen Behandlungsmodalitäten zu vermeiden, die diese Ziele beeinträchtigen könnten. Wir möchten auch Wechselwirkungen vermeiden, die das kosmetische Ergebnis verschlechtern oder die Komplikationsrate erhöhen können.“

Es kann oder kann nicht möglich sein, all diese Dinge gleichzeitig zu tun, sagte er, “und wir müssen vielleicht Kompromisse eingehen. Offensichtlich ist der Versuch, all diese Dinge auf einmal zu tun, kein triviales Problem.”

Dr. Recht überprüfte kurz die Vor- und Nachteile von vier Ansätzen zur Radiochemotherapie:

Strahlentherapie gefolgt von Chemotherapie.

Chemotherapie gefolgt von Strahlentherapie.

Sandwich-Therapie mit Strahlentherapie zwischen zwei Chemotherapien.

Gleichzeitige Chemotherapie und Strahlentherapie.

“Bis vor kurzem gab es relativ wenige Daten, um die Rolle der sequentiellen Kombinationstherapie zu definieren”, sagte er. “Eine bemerkenswerte Studie (N Engl J Med 334:1356-1361, 1996) lieferte einige der ersten Beweise dafür, was wir intuitiv erwartet hätten.”

Insgesamt 244 Patienten wurden randomisiert, um eine Strahlentherapie und dann eine Chemotherapie nach einer brusterhaltenden Operation und einer axillären Knotendissektion zu erhalten, oder um dieselbe Chemoradiationskombination zu erhalten, beginnend mit einer Chemotherapie.

Nach 5 Jahren Nachbeobachtung hatten Patienten, die zuerst eine Strahlentherapie erhielten, eine geringere Rate an lokalem Versagen (5% gegenüber 14% bei Patienten, die zuerst eine Chemotherapie erhielten), aber eine höhere Rate an systemischem Versagen.

Die Analyse der Faktoren im Zusammenhang mit lokalem Versagen identifizierte den chirurgischen Randstatus als den wichtigsten Prädiktor.

Wenn der Randstatus unbekannt war, war eine frühe Strahlentherapie mit keinen lokalen Ausfällen verbunden, verglichen mit einer Rate von 20% bei Patienten, die eine verzögerte Bestrahlung hatten.

Wenn die Margen positiv waren, betrug die Ausfallrate 14% bei früher Bestrahlung und 26% bei verzögerter Bestrahlung.

Wenn die Ränder unbeteiligt, aber nahe (innerhalb von 1 mm von der Probenkante) waren, war eine frühe Strahlentherapie mit keinen Ausfällen verbunden, verglichen mit 13% bei Patienten, die eine verzögerte Bestrahlung hatten.

Negative Margen lieferten etwas verwirrende Daten: zwei Fehler in der Gruppe, die eine frühe Bestrahlung erhielt, gegenüber keinem in der verzögerten Gruppe.

Sandwich-Therapie

Die Praxis der Sandwich- oder Split-Course-Chemotherapie hat einige Bedenken hinsichtlich der Weisheit der Unterbrechung der medikamentösen Therapie aufgeworfen. Leider gibt es zu beiden Seiten des Problems nur wenige Daten. “Es gibt keine Daten, die zeigen, dass es tatsächlich ein Problem ist”, sagte Dr. Recht. “Tatsächlich gibt es einige Daten, die darauf hindeuten, dass dies möglicherweise kein Problem darstellt.”

Keine Unterschiede?

Eine von der International Breast Cancer Study Group berichtete Studie randomisierte Patienten in drei Gruppen: (1) drei Zyklen CMF, (2) sechs Zyklen CMF, die kontinuierlich über 6 Monate verabreicht wurden, oder (3) sechs Zyklen CMF, die in geteilten Kursen von jeweils drei Zyklen über 12 Monate verabreicht wurden.

Das fünfjährige krankheitsfreie Überleben zeigte eine leichte Verbesserung mit sechs Zyklen gegenüber drei, aber keinen Unterschied, je nachdem, ob die sechs Zyklen über 6 Monate oder 12 Monate verabreicht wurden.

“Ich denke, es bringt die Tatsache nach Hause, dass wir sehr wenig darüber wissen, wie sich die Kinetik des Tumorwachstums auf unsere Behandlungen auswirken sollte”, sagte Dr. Recht. “Die Idee der dosisdichten Chemotherapie wurde entwickelt, um Probleme zu einem sehr frühen Zeitpunkt zu überwinden, aber es kann sein, dass sich viele, wenn nicht die meisten Brustkrebserkrankungen relativ langsam vermehren, so dass es keinen Unterschied macht, wie lange es dauert, eine Chemotherapie zu geben.”

Gleichzeitige Therapie

Gleichzeitige Chemotherapie und Bestrahlung haben ein zunehmendes Interesse geweckt, insbesondere bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Brustkrebs oder Brustkrebs im Frühstadium. “Die Verfügbarkeit von Medikamenten wie Paclitaxel und Mitoxantron , die sich möglicherweise besser für eine gleichzeitige Therapie eignen als ein Medikament wie Doxorubicin, hat ebenfalls dazu beigetragen, das Interesse an einer gleichzeitigen Therapie zu wecken”, sagte er.

Wenn Sie bald nach der Operation mit der Chemotherapie und Strahlentherapie beginnen, “könnten Sie einen synergistischen Effekt erzielen”, sagte Dr. Recht. “Ein subtiler, aber wichtiger Punkt ist, dass Sie damit Behandlungspausen zwischen den Therapiezyklen vermeiden können.”

Aus der Sicht des Patienten verkürzt die gleichzeitige Therapie die Gesamtlänge eines Behandlungsprogramms, was ein akzeptabler Kompromiss für die potenziell erhöhte akute Toxizität sein könnte, bemerkte er.

“Eine Überprüfung der verschiedenen Chemoradiation Strategien, die im Joint Center eingesetzt wurden, zeigten keinen Unterschied in der Rate des lokalen Versagens nach brusterhaltenden Operationen, ob Bestrahlung vor der Chemotherapie, ob eine Sandwich-Strategie angewendet wurde oder ob Chemotherapie und Bestrahlung gleichzeitig gegeben wurden”, sagte Dr. Recht.

Patienten mit vier oder mehr positiven Lymphknoten und Faktoren, die mit einer schlechten Prognose assoziiert waren, begannen jedoch überwiegend mit einer Chemotherapie. Diese Patienten hatten eine viel höhere Rate an lokalem Versagen, was mit dem Konzept übereinstimmt, dass eine frühzeitige Bestrahlung das Risiko eines lokalen Versagens verringert.

Sequentiell kann bevorzugt sein

Dr. Rechts eigene Präferenz für Patienten, die sich einer brusterhaltenden Operation unterziehen, besteht darin, Chemotherapie und Strahlentherapie nacheinander und nicht gleichzeitig zu verabreichen, mit Ausnahme von Patienten, die an klinischen Studien teilnehmen, die sorgfältig darauf ausgelegt sind, die Toxizität zu minimieren.

Bei Patienten mit mikroskopisch negativen Rändern (tumorfreie Randbreite größer als 1 mm) kann die Strahlentherapie wahrscheinlich nach 12 bis 24 Wochen Chemotherapie sicher verabreicht werden, sagte Dr. Recht, obwohl er zugibt, “immer noch ein wenig nervös zu sein, bis nach den verlängerten Chemotherapieprogrammen mit der Bestrahlung zu warten.” Der Beginn der Strahlentherapie 16 bis 20 Wochen nach der letzten Brustoperation sollte zu einem geringen Risiko eines lokalen Versagens führen, selbst bei Patienten mit engen Rändern.

Bei einigen Patienten mit mikroskopisch positiven Rändern kann sich die gleichzeitige Therapie für Patienten mit konservativer Operation lohnen. Alternativ kann eine Mastektomie in Betracht gezogen werden.

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