diskussion

vi fann att en enkel, telefonbaserad, övergångsvård intervention kan vara associerad med lägre 60‐dagars rehospitalization priser i en kohort av Medicaid managed care patienter. Vi observerade en minskad återtagande i interventionen, en skillnad som blev betydande efter justering för viktiga confounders. Implicit i utformningen av interventionen var ett erkännande av att patienternas övergångsbehov kan variera, från hjälp att förhandla om uppföljningsprocessen efter urladdning till mer omfattande och komplexa vårdhanteringsstödbehov. Vår studie lägger till den nuvarande litteraturen genom att undersöka en understudied, socioekonomiskt missgynnad befolkning i ett resursfattigt hälsosystem. Viktigt är att vår studie riktade den mest intensiva interventionen till dem med de högsta förväntade behoven baserat på ett enkelt triage-system. Sådana riktade tillvägagångssätt kan vara särskilt viktiga i resursfattiga inställningar.

även om vår studie var för liten för att i detalj karakterisera den relativa betydelsen av specifika delar av vårt ingripande som ansvarar för lägre kortsiktiga rehospitaliseringshastigheter, belyser studien mångfalden av övergångsbehov. Patienter fick logistiskt stöd för att förhandla om hälsosystemet, förebyggande hälsofrämjande och patientinflytande genom självhantering och utbildning om informationsåtkomst. Nästan hälften av patienterna fick en dokumenterad enkel telefonbaserad intervention, och många av dessa patienter krävde inte remiss för intensivvårdsvård. Å andra sidan identifierade vår behovsbedömning över en tredjedel av de nyligen utskrivna patienterna som mer komplexa kroniska sjukdomshanteringsbehov som kräver bedömning för pågående vårdvård.

vi kunde inte identifiera de specifika aspekterna av interventionen som är ansvarig för den observerade minskningen av återkommande sjukhusvistelse. Vår medlingsanalys tyder på att triaging patienter till ett sjuksköterskevårdshanteringsprogram inte var ansvarig för den observerade minskningen av återkommande sjukhusvistelser. Faktum är att analysen tyder på att dessa patienter kan ha varit mer benägna att kräva sjukhusvistelse, även om vår studie var för liten för att möjliggöra starka slutsatser från en undergruppsanalys. Tidigare studier har på liknande sätt föreslagit att patienter som är inskrivna i vårdhantering helt enkelt kan ha en högre sjukdomsbörda eller kan ha behov av sjukhusvistelse erkänd oftare.36 Återtagandefrekvenser var också lika mellan patienter som gjorde och inte fick en kort beröringsintervention, vilket möjligen tyder på att patienter med högre behov var lämpligt utvalda för att få hjälp.

även om vårt ingripande tycktes öka uppföljningen efter urladdning i primärvården, förklarade detta inte heller den observerade minskningen av 60‐dagars rehospitaliseringshastigheter. Trots skillnader i poliklinisk användningsmönster efter urladdning var det relativt få patienter i någon grupp som inte hade någon uppföljning, och bristen på effekt kan helt enkelt återspegla otillräcklig effekt med tanke på vår lilla provstorlek. Å andra sidan kan bristen på samband mellan poliklinisk användning och 60‐dagars rehospitaliseringshastigheter återspegla en sann brist på samband mellan primärvårdsuppföljning och rehospitalisering som ses i vissa studier, även om en större Medicare‐studie hittade en förening.3638

förbättringar i polikliniska användningsmönster, som vi såg i denna studie, kan vara en lovvärd mellanliggande resultatfördel trots bristen på association med 60‐dagars rehospitaliseringshastigheter i vår studie. Kortsiktiga rehospitaliseringshastigheter representerar bara ett resultat och fångar inte de förväntade långsamma, iterativa fördelarna med kronisk sjukdomsriskreduktion, som kan uppstå över tiden, med stabil longitudinell primärvård och tillhörande polikliniska kroniska sjukdomssystems innovationer.15, 31, 39, 40

nya studier av övergångsvårdsinterventioner hos offentligt försäkrade vuxna har gett blandade resultat. En utvärdering av Medicare demonstrationsprojekt fann i stort sett negativa resultat, men hittade 2 framgångsrika program där de högsta riskpatienterna tycktes gynna mest, ett resultat som stöder vikten av att bedöma risk och på lämpligt sätt dosera ingrepp.41 En annan ny studie i en socioekonomiskt missgynnad befolkning föreslår nyttan av en alternativ övergångsvårdsmetod centrerad på ett apoteksbaserat ingripande.30

Vårt är i huvudsak en test-of-concept-studie, med flera viktiga begränsningar, som bör temperera utbredd tillämpning av dessa resultat och föreslå behovet av ytterligare studier. Provstorleken på vår studie var begränsad, och detta, i kombination med en något lägre än förväntad händelsefrekvens, begränsar vår förmåga att upptäcka potentiellt viktiga effekter. Vår studie var inte en randomiserad studie, och vi kan inte diskontera möjligheten att våra resultat återspeglar effekten av kvarvarande eller obestämda förvirrare, särskilt de faktorer som patientvolym och vårdkvalitet relaterade till de urladdande sjukhusen själva. Vi försökte minimera effekterna av sådana confounders genom att balansera de typer av sjukhus som ingår i varje grupp, och genom att redovisa kluster av sjukhus i vår statistiska analys. Viktiga skillnader i baslinjeegenskaper mellan 2-grupperna ökar också möjligheten till kvarvarande förvirring trots multivariat justering. Interventionsgruppen hade emellertid i allmänhet en högre sjukdomsbörda som om något skulle ha förspända resultat mot noll. Den pragmatiska studiedesignen krävde en intervention som definierades brett och lämnade mycket till den personal som levererade interventionen, snarare än att följa ett strikt definierat protokoll. Vi tror att detta tillvägagångssätt möjliggör utvärdering av systeminnovationer inom begränsade resursinställningar, men vi erkänner de utmaningar som detta innebär för att tillämpa studieresultat på andra inställningar. Slutligen kontaktades endast cirka 1 av 4 interventionspatienter framgångsrikt och slutförde undersökningen efter urladdning inom 1 vecka. Den relativt låga andelen framgångsrika telefonkontakter understryker svårigheten att genomföra övergångsåtgärder som är beroende av kontakt efter urladdning i en socioekonomiskt missgynnad befolkning med instabil telefonåtkomst. Eftersom endast framgångsrikt kontaktade patienter inkluderades i interventionsgruppen är urvalsförskjutning ett potentiellt problem, men igen tyder de flesta baslinjeavvikelser mellan 2-grupperna på att interventionspatienter var mer komplexa.

övergångar av vård hos oförsäkrade och offentligt försäkrade icke-äldre vuxna bör studeras mer ingående. Poliklinisk tillgång till vårdbrister kan förvärras i dessa grupper, särskilt när stater står inför omfattande budgetkriser. Framtida studier bör undersöka effekterna av slutenvård till öppenvård kopplingar för sådana patienter. Studier bör också bedöma effekterna av övergångsvårdsinterventioner på självhantering, vårdkvalitet och mellanliggande hälsoresultat i öppenvården efter utskrivning från sjukhus. Framtida forskning bör taxonomisera utbudet av övergångsbehov genom att kvalitativt utvärdera undergrupper av patienter och avgränsa utmaningar som varje grupp står inför. Till exempel kan behoven efter urladdning hos marginellt inrymda patienter vara unika och kan informera utvecklingen av interventioner som är specifikt riktade till denna grupp.

Sammanfattningsvis fann vi att en enkel, kort beröringsintervention och behovsbedömning i perioden efter urladdning kan vara förknippad med minskade återkommande sjukhusvistelser i en kohort av kroniskt sjuka Medicaid‐hanterade vårdpatienter med olika vårdbehov efter urladdning, även om de exakta mekanismerna som är ansvariga för de observerade förbättringarna är oklara. Framtida studier bör utvärdera övergångsinsatser riktade till behov hos en större grupp kroniskt sjuka patienter.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.