discuție

am constatat că o intervenție de îngrijire tranzitorie simplă, bazată pe telefon, poate fi asociată cu rate mai mici de reospitalizare de 60 de zile într‐o cohortă de pacienți cu îngrijire administrată de Medicaid. Am observat o rată redusă de readmisii în intervenție, diferență care a devenit semnificativă după ajustarea pentru confounders importanți. Implicit în proiectarea intervenției a fost recunoașterea faptului că nevoile de îngrijire tranzitorii ale pacienților pot varia, de la ajutor pentru negocierea procesului de îngrijire ulterioară post‐descărcare până la nevoi de sprijin mai substanțiale și mai complexe pentru gestionarea îngrijirii. Studiul nostru se adaugă la corpul actual de literatură prin examinarea unei populații dezavantajate socioeconomic într‐un sistem de sănătate sărac în resurse. Important, studiul nostru a vizat cea mai intensă intervenție pentru cei cu cele mai mari nevoi anticipate pe baza unei scheme simple de triaj. Astfel de abordări direcționate pot fi deosebit de importante în setările cu resurse reduse.

deși studiul nostru a fost prea mic pentru a caracteriza în detaliu importanța relativă a elementelor specifice ale intervenției noastre responsabile pentru rate mai mici de reospitalizare pe termen scurt, studiul evidențiază diversitatea nevoilor de îngrijire tranzitorii. Pacienții au primit sprijin logistic în negocierea sistemului de sănătate, promovarea preventivă a sănătății și împuternicirea pacientului prin instruire de auto‐gestionare și acces la informații. Aproape jumătate dintre pacienți au primit o intervenție telefonică simplă documentată, iar mulți dintre acești pacienți nu au necesitat sesizare pentru gestionarea asistenței medicale intensive. Pe de altă parte, evaluarea nevoilor noastre a identificat peste o treime din pacienții externați recent ca având nevoi mai complexe de gestionare a bolilor cronice care necesită evaluare pentru gestionarea continuă a asistenței medicale.

nu am putut identifica aspectele specifice ale intervenției responsabile de reducerea observată a spitalizării recurente. Analiza noastră de mediere sugerează că triajul pacienților la un program de gestionare a asistenței medicale nu a fost responsabil pentru reducerea observată a spitalizărilor recurente. De fapt, analiza sugerează că acești pacienți ar fi putut avea mai multe șanse să necesite spitalizare, deși studiul nostru a fost prea mic pentru a permite să se tragă concluzii puternice dintr-o analiză de subgrup. Studiile anterioare au sugerat în mod similar că pacienții înscriși în managementul îngrijirii pot avea pur și simplu o povară mai mare a bolii sau pot avea nevoia de spitalizare recunoscută mai frecvent.36 ratele de readmisie au fost, de asemenea, similare între pacienții care au primit și nu au primit o intervenție scurtă, sugerând eventual că pacienții cu un nivel mai ridicat de nevoie au fost selectați în mod corespunzător pentru a primi asistență.

deși intervenția noastră părea să crească urmărirea post‐externare în asistența medicală primară, acest lucru nu a explicat, de asemenea, reducerea observată a ratelor de reospitalizare de 60 de zile. În ciuda diferențelor în modelele de utilizare în ambulatoriu post‐descărcare, au existat relativ puțini pacienți din ambele grupuri care nu au avut nicio urmărire, iar lipsa efectului poate reflecta pur și simplu puterea inadecvată, având în vedere dimensiunea mică a eșantionului. Pe de altă parte, lipsa de asociere între utilizarea în ambulatoriu și ratele de rehospitalizare de 60 de zile poate reflecta o adevărată lipsă de asociere între urmărirea asistenței medicale primare și rehospitalizarea, așa cum se vede în unele studii, deși un studiu Medicare mai mare a găsit o asociere.3638

Îmbunătățirile modelelor de utilizare în ambulatoriu, așa cum am văzut în acest studiu, pot fi un beneficiu intermediar lăudabil, în ciuda lipsei de asociere cu ratele de reospitalizare de 60 de zile în studiul nostru. Ratele de reospitalizare pe termen scurt reprezintă un singur rezultat și nu captează beneficiile așteptate lente și iterative ale reducerii riscului de boli cronice, care se pot acumula în timp, cu îngrijiri primare longitudinale stabile și inovații asociate sistemelor de îngrijire a bolilor cronice în ambulatoriu.15, 31, 39, 40

studiile recente privind intervențiile de îngrijire tranzitorie la adulții asigurați public au produs rezultate mixte. O evaluare a proiectelor demonstrative Medicare a găsit rezultate în mare parte negative, dar a găsit 2 programe de succes în care pacienții cu cel mai mare risc păreau să beneficieze cel mai mult, o constatare care susține importanța evaluării riscului și a intervențiilor de dozare adecvate.41 Un alt studiu recent efectuat pe o populație dezavantajată socioeconomic sugerează utilitatea unei abordări alternative de îngrijire tranzitorie centrată pe o intervenție bazată pe farmacie.30

studiul nostru este în esență un test de concept, cu câteva limitări importante, care ar trebui să tempereze aplicarea pe scară largă a acestor rezultate și să sugereze necesitatea unui studiu suplimentar. Dimensiunea eșantionului studiului nostru a fost limitată, iar acest lucru, împreună cu o rată de evenimente ușor mai mică decât se aștepta, limitează capacitatea noastră de a detecta efecte potențial importante. Studiul nostru nu a fost un studiu randomizat și nu putem ignora posibilitatea ca rezultatele noastre să reflecte efectul confuzorilor reziduali sau nemăsurați, în special acei factori precum volumul pacienților și calitatea îngrijirii legate de externarea spitalelor. Am încercat să minimalizăm efectele unor astfel de confuzi prin echilibrarea tipurilor de spitale incluse în fiecare grup și prin contabilizarea grupării pe spitale în analiza noastră statistică. Diferențele importante în caracteristicile de bază între cele 2 grupuri ridică, de asemenea, posibilitatea de confuzie reziduală în ciuda ajustării multivariate. Cu toate acestea, grupul de intervenție a purtat, în general, o povară mai mare de boală, care ar avea, dacă este ceva, rezultate părtinitoare față de nul. Proiectarea studiului pragmatic a necesitat o intervenție care a fost definită pe larg și a lăsat mult la discreția personalului care a furnizat intervenția, mai degrabă decât aderarea la un protocol strict definit. Credem că această abordare permite evaluarea inovațiilor sistemelor în cadrul setărilor cu resurse limitate, dar recunoaștem provocările pe care le prezintă în aplicarea rezultatelor studiului la alte setări. În cele din urmă, doar aproximativ 1 din 4 pacienți de intervenție au fost contactați cu succes și au finalizat sondajul post‐descărcare în decurs de 1 săptămână. Rata relativ scăzută a contactului telefonic de succes subliniază dificultatea implementării intervențiilor de îngrijire tranzitorii dependente de contactul post‐descărcare într-o populație dezavantajată socioeconomic cu acces telefonic instabil. Deoarece numai pacienții contactați cu succes au fost incluși în grupul de intervenție, tendința de selecție este o problemă potențială, deși, din nou, majoritatea discrepanțelor de bază dintre cele 2 grupuri sugerează că pacienții de intervenție au fost mai complexi.

tranzițiile de îngrijire la adulții neasigurați și asigurați public ar trebui studiate în profunzime. Accesul ambulatoriu la deficiențele de îngrijire poate fi agravat în aceste grupuri, mai ales că statele se confruntă cu crize bugetare pe scară largă. Studiile viitoare ar trebui să examineze efectele spitalizării la legăturile ambulatorii pentru astfel de pacienți. De asemenea, studiile ar trebui să evalueze impactul intervențiilor de îngrijire tranzitorii asupra autogestionării, calității îngrijirii și rezultatelor intermediare ale sănătății în ambulatoriu după externarea din spital. Cercetările viitoare ar trebui să taxonomizeze gama de nevoi de îngrijire tranzitorie prin evaluarea calitativă a subgrupurilor de pacienți și delimitarea provocărilor cu care se confruntă fiecare grup. De exemplu, nevoile post‐externare ale pacienților cazați marginal pot fi unice și ar putea informa dezvoltarea intervențiilor specifice acestui grup.

în rezumat, am constatat că o intervenție simplă, scurtă și evaluarea nevoilor în perioada post‐descărcare poate fi asociată cu rate reduse de spitalizare recurente într‐o cohortă de pacienți cu afecțiuni cronice Medicaid gestionate de îngrijire cu diverse nevoi de îngrijire post‐descărcare, deși mecanismele exacte responsabile pentru îmbunătățirile observate sunt neclare. Studiile viitoare ar trebui să evalueze intervențiile de îngrijire tranzitorii orientate către nevoile unui grup mai mare de pacienți cu boli cronice.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.