rezumat

se raportează cazul unui băiat de 38 de luni care a fost adus la Clinica de Pediatrie cu febră, tuse, hemoptizie și dificultăți de respirație. Studiile imagistice au relevat o masă toracică inferioară dreaptă. Lobectomia și examenul histopatologic au arătat că este predominant blastom pleuropulmonar solid de tip II.este o tumoare pleuropulmonară pediatrică rară, cu comportament agresiv și tendință de răspândire în creier. Cazul este prezentat pentru a face histopatologul general conștient de această entitate rară și pentru a evidenția medicilor/chirurgilor pediatrici, radiologilor și histopatologilor faptul că chisturile pulmonare la sugari și copii mici ar trebui evaluate în mod serios și eșantionate temeinic pentru a diagnostica cazurile de blastom pleuropulmonar de tip I care va progresa în timp la tumorile de tip II sau de tip III. De asemenea, frații și rudele de gradul I ale pacientului trebuie examinați pentru afecțiuni pulmonare și extrapulmonare benigne și maligne asociate.

1. Introducere

blastomul pleuropulmonar (PPB) este o tumoare rară, agresivă, disontogenetică și malignă a mezenchimului intratoracic (pulmonar, pleural sau combinat). Acesta a fost raportat pentru prima dată într-un studiu efectuat pe 11 pacienți de Manivel și colab. în 1988 . PPB afectează sugarii și copiii sub patru ani . Din punct de vedere morfologic, PPB are trei tipuri (I, II și III) și un al patrulea tip (Ir) a fost adăugat în 2006 .

acest caz este raportat cu scopul de a crește gradul de conștientizare generală pentru această entitate, astfel încât să recunoască această entitate rară la începutul cursului său, deoarece tumorile de tip I (asemănătoare chistului pulmonar congenital) pot progresa în timp la tumori agresive de tip II și tip III. Prin urmare, recunoașterea histologică timpurie și diferențierea de malformațiile congenitale ale căilor respiratorii și alte chisturi benigne sunt foarte importante.

2. Prezentarea cazului

un băiat de 38 de luni a fost adus la Clinica de Pediatrie cu febră, tuse, hemoptizie și dificultăți de respirație. Radiografia toracică și tomografia computerizată (CT) (Figura 1) au arătat o masă eterogenă a lobului inferior al plămânului drept (3,9 3,3 3,2 cm) și atelectazia lobului mijlociu drept fără revărsat pleural. S-a efectuat biopsia ghidată CT și s-a obținut un singur nucleu de biopsie. A fost compus în întregime din cartilaj hialin; condrocitele au fost crescute în număr și au prezentat pleomorfism nuclear ușor, fără amestec de țesut moale, inflamație sau necroză. Prin urmare, a fost crescut un diagnostic diferențial de condrom, hamartom condroid și blastom pleuropulmonar și a fost sugerată lobectomia. Toracotomia dreaptă a fost efectuată; masa sa dovedit a fi limitată la lobul inferior drept fără implicarea pleurei. Lobectomia inferioară dreaptă a fost efectuată fără complicații. Masa excizată a fost solidă, circumscrisă, fermă și gri-albă, măsurând 4,2 3,2 3 cm, înconjurată de țesut pulmonar congestionat și parțial solidificat. Suprafața sa tăiată a fost eterogen gri-alb, cu zone focale de hemoragii și țesut cartilaginos (Figura 2). Microscopic, a fost compus din mulți lobuli de cartilaj hialin (Figura 3) în care condrocitele constituente au variat de la bland la moderat pleomorf (Figura 4) cu zone de necroză (10%). Stroma intervenită a variat de la tipul blastemului la tipul fibromixoid până la tipul celulei fusiforme dense (Figura 5), adăpostind un chist microscopic ocazional căptușit de celule cuboidale ciliate până la celule columnare cu condensarea subepitelială a celulelor neoplazice asemănătoare blastemului până la fusul în formă de fus (Figura 6). Au existat zone focale de diferențiere a mușchilor scheletici, celule gigantice multinucleate bizare și multe mitoze împrăștiate pe tot parcursul (figurile 7 și 8). Țesutul pulmonar din jur a arătat zone de hemoragii și atelectazie; tumora se învecina, dar nu implica pleura. Un mic ganglion limfatic peribronchial nu a prezentat nici o infiltrare tumorală. Imunohistochimic, rabdomioblastele au fost pozitive pentru Desmin și actina specifică mușchilor (MSA) (figurile 9 și 10). Nucleele de condrocite au fost pozitive pentru S100 (Figura 11), iar epiteliul care acoperă chisturile a fost pozitiv pentru CK19 (Figura 12). Având în vedere un model predominant solid cu microcisturi ocazionale împrăștiate, s-a făcut un diagnostic de blastom pleuropulmonar de tip III și materialul a fost trimis la registrul internațional de blastom pleuropulmonar, Minnesota, SUA, pentru confirmare. Acolo s-a confirmat că este blastom pleuropulmonar și retipărit ca tumoare predominant solidă de tip II (datorită prezenței microcisturilor). Părinții copilului au fost informați și au fost discutate opțiunile de tratament; cu toate acestea, ei au refuzat orice tratament suplimentar, deoarece copilul s-a îmbunătățit aparent simptomatic și a dorit mai mult timp pentru a decide. Trei luni mai târziu, pacientul a fost adus înapoi la Clinica de oncologie cu plângeri de cefalee, vărsături și amețeli. CT și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a creierului au arătat o masă intraaxială a lobului frontal drept măsurând 7,3 x4.2 x 4 cm (nu apare în CT-ul cerebral efectuat cu trei luni mai devreme) cu zona centrală de necroză care determină comprimarea ventriculului lateral ipsilateral și deplasarea semnificativă a liniei mediane (Figura 13). S-a efectuat craniotomia, iar masa rezecată a fost recepționată în laborator sub formă de fragmente multiple, măsurând colectiv 7,5,1 cm. Microscopic, tumora a fost compusă din proliferare densă a celulelor fusului cu zone de hemoragii, necroză și celule gigantice bizare anaplazice împrăștiate (figura 14). Celulele tumorale au fost pozitive pentru Desmin și MSA (Figura 15). Pacientul a părăsit spitalul în stare conștientă și ambulatorie în așteptarea chimioterapiei, dar a fost readmis după o săptămână cu hemoragie intracraniană masivă (lobul frontal drept) și și-a suflat ultima după două zile de spitalizare.

Figura 1

CT piept: plămânul drept lobul inferior masa periferică.

Figura 2

masă tumorală solidă circumscrisă înconjurată de țesut pulmonar.

Figura 3

insule de cartilaj hialin matur și imatur. H& E: 100.

Figura 4

interfața condrosarcomului și rabdomiosarcomului. H& E: 200.

Figura 5

noduli de celule asemănătoare blastemului separate prin țesut liber. H& E: 100.

Figura 6

epiteliul columnar ciliat căptușește microcistul și condensarea subiacentă a celulelor rotunde mici. H& E: 200.

Figura 7

celule bizare mari anaplastice în mijlocul celulelor pleomorfe maligne. H& E: 200.

figura 8

Rabdomioblaste eozinofile ovoide împrăștiate. H& E: ×200.

Figura 9

Desmin: colorare citoplasmatică: 400.

Figura 10

MSA: colorare citoplasmatică: 200.

Figura 11

S100: colorarea nucleară în țesutul cartilaginos: 200.

Figura 12

ck19 colorarea citoplasmatică a celulelor epiteliale ale căptușelii chistului: 200.

Figura 13

creier RMN: masă mare a lobului frontal drept.

figura 14

sarcomul Metastatic și interfața edematoasă a țesutului cerebral. H& E: 200.

Figura 15

metastaze cerebrale, colorare citoplasmatică Desmin: 400.

3. Discuție

blastomul pleuropulmonar este o tumoare intrathoracică rară, reprezentând 15% din toate tumorile pulmonare pediatrice primare și 25% din aceste cazuri apar în medii familiale ; malignitățile asociate la rudele de gradul I și II includ rabdomiosarcoamele, sarcomul sinovial, blastomul pleuropulmonar, carcinoamele tiroidiene, tumorile celulelor Sertoli-Leydig ovariene, tumorile celulelor germinale gonadale și anumite tipuri de leucemie . Afecțiunile benigne asociate includ nodul tiroidian, nefromul chistic, polipii colonici, tumorile benigne ale ochilor și nasului și neurofibromatoza . Vârsta prezentării este de obicei mai mică de 4 ani; foarte puține cazuri au fost raportate la pacienții cu vârsta peste 10 ani și un singur caz a fost raportat la 36 de ani . Vârsta medie de prezentare depinde în mare măsură de tipul tumorii. Pentru tumorile de tip I, vârsta medie este de 10 luni; pentru tipul Ir, vârsta medie este de 48 de luni; pentru tipul II, vârsta medie este de 34 de luni; iar pentru tipul III, vârsta medie este de 44 de luni . Nu există predilecție de gen și tumora apare mai frecvent pe partea dreaptă . Anumite mutații genetice sunt asociate cu blastoame pleuropulmonare; acestea includ mutația DICER1 a liniei germinale (pierderea funcției) în cazurile familiale, câștigurile cromozomului 8 (cea mai consistentă anomalie cromozomială), trisomia 2, translocația dezechilibrată între cromozomii 1 și X și mutațiile sau ștergerile p53 .

din punct de vedere clinic, pacientul poate prezenta dureri toracice sau abdominale superioare, febră, dispnee, tuse, hemoptizie, anorexie, stare generală de rău sau simptome neurologice rezultate din metastaze cerebrale . Studiile imagistice au arătat apariții variate în funcție de tipul tumorii; acestea includ chisturi uniloculare, o structură multichistică, un chist care conține o masă polipoidă și mase solid-chistice sau în întregime solide de dimensiuni variabile situate periferic în plămân cu sau fără implicarea pleurei sau a peretelui toracic și pot umple întregul hemitorax . Întregul torace trebuie examinat pentru prezența oricăror chisturi asimptomatice care ar putea fi precursorul tumorilor de tip I.

citologia aspirației cu ac fin a tumorilor primare nu este de obicei utilă în atingerea unui diagnostic. Biopsiile ghidate de imagine atunci când sunt planificate ar trebui să producă mai multe nuclee cu ace ținând cont de diversitatea morfologică caracteristică a tumorii. Un miez de biopsie cu ac solitar poate proba un singur tip de țesut cu caracteristici nucleare relativ blande sau poate proba porțiunea peretelui chistului care are condensarea subepitelială discontinuă a celulelor (o caracteristică diagnostică a PPB de tip I), ascunzând astfel adevărata natură a bolii, așa cum s-a întâmplat în acest caz. Prin urmare, rezecția tumorii și examinarea histologică ar trebui întreprinse ca o procedură standard pentru a ajunge la un diagnostic definitiv sigur pe care se va baza terapia agresivă adecvată .

trei tipuri de PPB au fost descrise pe baza morfologiei. Tumorile de tip I au cel mai favorabil prognostic și reprezintă 15% până la 20% din totalul PPB, în timp ce tumorile de tip II și III se comportă agresiv și împreună (distribuite în mod egal) reprezintă 80% până la 85% din totalul PPB. Aceste trei tipuri de tumori formează un continuum cu progresie în timp de la tumora de tip I la tipul III .

tumorile de tip I sunt pur chistice, localizate periferic, prezintă o absență izbitoare a invaziei peretelui toracic și pot fi simple sau multichistice, iar peretele chistului este de obicei subțire, fără zone solide vizibile . La examinarea microscopică, chisturile pot fi comprimate rotunde până la ovale și căptușite de epiteliu ciliat cuboidal sau columnar; subepiteliul poate conține un strat continuu sau discontinuu, dar caracteristic, de celule primitive în formă de fus, care amintesc de stratul cambium al botryoides sarcom cu puține rabdomioblaste împrăștiate. Condensările celulare primitive din subepiteliu pot fi atât de slabe și focale încât poate fi necesară prelevarea amănunțită a peretelui chistului pentru a le localiza; în plus, găsirea nodulilor cartilajului imatur ar trebui să ridice suspiciunea de PPB și să merite prelevarea amănunțită a specimenului. Diagnosticul diferențial pentru PPB tip I include malformația congenitală a căilor respiratorii pulmonare (CPAM) și tumora interstițială pulmonară fetală (FLIT). CPAM este un chist benign fără condensări celulare maligne subepiteliale sau cartilaj imatur. FLIT este o entitate nou recunoscută, cu unele suprapuneri cu blastomul pleuropulmonar de tip I și se caracterizează prin spații aeriene neregulate închise de septuri îngroșate neregulat compuse din mezenchim imatur și căptușite de celule poligonale cu strat subțire subțire de mușchi neted, fără strat cambium de celule asemănătoare blastemului .

tumorile de tip Ir (tip I-regresat) sunt chistice care conțin puține celule în formă de fus în peretele chistului cu puține focare de calcificare distrofică, dar fără condensare celulară malignă subepitelială. Ar putea reprezenta o tumoare regresată sau o tumoare de tip I destinată genetic, dar abortivă. Doar 8% din astfel de tumori prezintă progresie ulterioară către PPB tip II sau tip III. diagnosticul său diferențial este același ca și pentru tumorile de tip I.

tumorile de tip II sunt parțial solide și parțial chistice, prin urmare împărtășesc caracteristici atât ale tumorilor de tip I, cât și ale celor de tip III. Chisturile pot fi vizibile grosolan sau microscopic; dacă chisturile sunt văzute doar microscopic, tumorile sunt numite predominant tumori solide de tip II, dar dacă tumora este în mare parte chistică, se numește predominant chistică tip II tumoare. Microscopic aceste chisturi sunt identice cu chisturile tumorilor de tip I, în timp ce porțiunile solide prezintă caracteristici microscopice identice cu tumorile de tip III. Tumorile predominant chistice de tip II trebuie diferențiate de tumorile de tip I; tumorile menționate mai sus au proliferare asemănătoare plăcii sau nodulară în peretele chistului compus din celule asemănătoare blastemului sau celule fusiforme maligne cu sau fără rabdomioblaste în subepiteliu .

tumorile de tip III sunt tumori în întregime solide care se prezintă de obicei ca mase mari, bine circumscrise, umplând parțial hemitoraxul cu sau fără atașament la peretele toracic sau mediastin. Tumora poate fi friabilă din cauza hemoragiilor și necrozei. Microscopic, există focare blastematoase în care celulele constitutive au citoplasmă redusă, nuclee rotunde până la ovoide cu cromatină granulară, nucleoli inconspicuoși și mitoze frecvente; stroma lor este mai puțin densă și fibroblastică care se amestecă cu componenta sarcomatoasă. Componenta sarcomatoasă este compusă din proliferarea celulelor fusului dispuse în model fascicular; nucleele lor prezintă anizonucleoză și hipercromazie cu celule gigantice bizare pleomorfe împrăștiate. Astfel de celule bizare anaplazice sunt o caracteristică a tumorilor de tip III și a unor tumori de tip II, dar nu se găsesc în tumorile de tip I. Există rabdomioblaste poligonale sau alungite împrăștiate (unele având striații încrucișate citoplasmatice) care apar singure sau în grupuri și foi. De asemenea, există o proporție variabilă de cartilaj hialin imatur până la Matur; componenta cartilajului poate fi mică sau mare în cantitate, iar condrocitele pot prezenta un grad de celularitate și pleomorfism în măsura condrosarcomului. Pot exista zone de infarct și necroză care afectează componenta cartilaginoasă, blastematoasă sau sarcomatoasă care produce pseudochisturi (care nu sunt căptușite de celule epiteliale); în mod similar, pot exista focare de degenerare mixoidă. Datorită prezenței componentei celulei fusului malign, diagnosticul diferențial pentru tumorile de tip II și de tip III include rabdomiosarcomul primar sau secundar, teratomul malign, sarcomul sinovial, alte sarcoame cu celule fusiforme/nediferențiate sau blastomul pulmonar, în timp ce datorită prezenței blastemului primitiv, diagnosticul diferențial include tumora Wilm metastatică. Locația, morfologia, studiile imagistice și imunohistochimia sunt utile în realizarea acestei diferențieri .

colorarea imunohistochimică nu este esențială pentru diagnostic, dar susține diagnosticul morfologic. Desmin și actina specifică mușchilor sunt de obicei pozitive în rabdomioblastele evidente și, de asemenea, în câteva celule mici de strat de cambiu (condensare subepitelială). Celulele blastemului sunt slab pozitive pentru actina specifică musculară și enolaza specifică neuronului, dar sunt negative pentru WT1. Nucleele de condrocite mature și imature se colorează pentru S100. Citokeratina pătează celulele epiteliale care acoperă chisturile. Vimentin pătează rabdomioblaste, condrocite și alte focare de proliferare sarcomatoasă. Markerii de proliferare precum Ki67 prezintă un nivel ridicat de pozitivitate în toate tipurile de celule .

cel mai comun loc pentru răspândirea metastatică este creierul . Depozitele metastatice se caracterizează prin apariții histologice simplificate în comparație cu morfologia diversă a tumorii primare. Aceste metastaze sunt compuse fie din rabdomiosarcom, fie din sarcom cu celule axiale nediferențiate, fără chisturi sau componente cartilaginoase. Prin urmare, este obligatorie urmărirea acestor pacienți prin studii de imagistică cerebrală . Supraviețuirea pe termen lung a mai mult de 80% a fost raportată pentru tipul I și mai puțin de 50% pentru tumorile de tip II și III . Tumorile de tip I progresează în timp până la tumorile de tip II și III .

tratamentul recomandat pentru tumorile de tip I constă în excizie chirurgicală și chimioterapie adjuvantă. Pentru tumorile de tip Ir se recomandă numai Urmărirea, dar nu se recomandă chimioterapie. Pentru tumorile obișnuite de tip II și tip III, tratamentul constă în intervenții chirurgicale agresive și chimioterapie. Pentru tumorile mari de tip II și de tip III, după confirmarea inițială prin biopsii multiple cu miez de ac, se instituie 2 până la 4 cursuri de chimioterapie neoadjuvantă, reducând dimensiunea tumorii de obicei cu mai mult de 90%, urmată de rezecție chirurgicală. Agenții chimioterapeutici recomandați sunt ifosfamida, vincristina, actinomicina D și doxorubicina (regimul IVADo). Pentru metastazele cerebrale, tratamentul recomandat constă în toate cele trei modalități, adică chirurgie, radioterapie ȘI chimioterapie în încercarea de a obține vindecarea .

pentru tumorile recurente se recomandă terapia de consolidare cu doze mari (HDCT) cu salvare cu celule stem autologe (ASCR). Studiile au arătat că nu există un avantaj aditiv al radioterapiei după intervenții chirurgicale și chimioterapie. Prin urmare, radioterapia este rezervată pacienților cu tumori cunoscute, dar nerezecabile sau pentru tumori reziduale după chimioterapie .

pe scurt, clinicienii și patologii ar trebui să aibă un indice ridicat de suspiciune pentru chisturile pulmonare prezente la vârsta pediatrică. De asemenea, pacienții, frații lor și rudele lor de gradul I ar trebui să fie examinați pentru afecțiuni benigne și maligne asociate.

Conflict de interese

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

recunoaștere

autorii sunt recunoscători domnișoarei Rowena Castillo pentru că a corectat lucrarea și a oferit sugestii valoroase.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.