após o diagnóstico da PIC com CNV, todos os pacientes foram aconselhados a receber a terapia de combinação com corticosteróide oral e intravitreal duas substâncias ativas ranibizumabe, e 8 pacientes (2 com doença bilateral) procedeu com este regime. Quatorze pacientes recusaram corticosteróides devido a potenciais efeitos colaterais e, portanto, receberam apenas ranibizumabe em monoterapia. Isso nos proporcionou uma combinação de grupo de tratamento com corticosteróide-ranibizumabe (n = 10 olhos) e um grupo de monoterapia com ranibizumabe (n = 14 olhos), para comparação retrospectiva do resultado.

a monoterapia com ranibizumabe intravítreo foi realizada usando uma única injeção intravítrea de 0,5 mg de ranibizumabe (Lucentis, Novartis, Basileia, Suíça) em 0,05 mL de água para injeções, seguida de injeções conforme necessário, conforme julgado necessário pelo oftalmologista responsável. O grupo corticosteroide-ranibizumabe também recebeu prednisolona oral (1 mg/kg por dia inicialmente, depois desmamada em 10 mg a cada 14 dias). Para minimizar os potenciais efeitos colaterais dos corticosteróides, os pacientes foram tratados com prednisona oral por não mais de 3 meses.

acompanhamento OCT e FAF foram realizados após o tratamento para avaliar a atividade e progressão da PIC e para determinar o tratamento adicional. Quando necessário, FA adicional e / ou ICGA foram realizados para determinar a atividade de PIC e CNV durante o acompanhamento. O retratamento com ranibizumabe foi administrado em casos com edema intra-retiniano persistente ou recorrente, ou líquido subretinal demonstrado por OCT, e/ou hemorragia por CNV demonstrada por FA.

2.2. Análise estatística

para análise estatística, a acuidade visual melhor corrigida de Snellen (BCVA) foi convertida para o logaritmo dos equivalentes do ângulo mínimo de resolução (logMAR). Utilizou-se o teste T de duas amostras não pareado (independente) para comparar as médias entre os dois grupos e o teste U de Mann-Whitney onde os pressupostos do teste paramétrico não foram satisfeitos. Para comparações dentro do grupo (por exemplo, entre dois pontos de tempo), usamos o teste t emparelhado. Um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

3. Resultados

3.1. Foram incluídos no estudo dados demográficos dos doentes

vinte e quatro olhos de 22 doentes (6 do sexo masculino e 16 do sexo feminino). Vinte pacientes (90,9%) apresentaram doença unilateral e dois (9,1%) casos (ambos no grupo corticosteroide-ranibizumabe) apresentaram PIC bilateral. A média ± desvio padrão (DP) idade dos pacientes na apresentação foi de 38,3 ± 11,7 anos (intervalo, 22-65 anos). Notavelmente, a idade média ± DP dos pacientes no grupo de monoterapia com ranibizumabe (42,9 ± 11,4) foi significativamente maior do que no grupo corticosteroide-ranibizumabe (30,0 ± 8,0) (P = 0,006, teste t não pareado). Dos 24 olhos, 23 (95,8%) olhos tinham miopia de -2,25 D ou mais. Quatorze olhos receberam ranibizumabe em monoterapia e 10 olhos receberam corticosteroide combinado e terapia com ranibizumabe (Tabela 1). O número médio (± DP) de injeções de ranibizumabe administradas no grupo corticosteroide-ranibizumabe (1,9 ± 1,0 injeções; intervalo, 1-3) foi menor do que no grupo de monoterapia com ranibizumabe (3 ± 1,7 injeções; intervalo, 1-7), embora essa diferença não tenha sido significativa (p = 0,102, teste U de Mann–Whitney). A duração média de acompanhamento foi de 24 meses (intervalo de 3 a 52 meses) em todos os pacientes, e não houve diferença entre o grupo de monoterapia com ranibizumabe (23,4 ± 16,0 meses) e o grupo corticosteroide-ranibizumabe (24,5 ± 10,0) (p = 0,844, teste t não pareado).

3.2. A acuidade Visual e a recorrência de CNV

Tabela 1 mostram os resultados do tratamento de todos os 24 olhos. No grupo de monoterapia com ranibizumabe (14 olhos), a média (±DP) logMAR BCVA no início do estudo foi de 0,68 ± 0,46. No último acompanhamento, a média do logMAR BCVA melhorou significativamente para 0,33 ± 0,39 (p = 0,02, teste t pareado). No grupo de terapia com corticosteroide-ranibizumabe (10 olhos), a média (± DP) logMAR BCVA melhorou significativamente de 0,82 ± 0,52 no início do estudo para 0,22 ± 0,23 na última visita (p = 0,01, teste t pareado). Comparando os dois grupos, A média inicial do BCVA não foi significativamente diferente (p = 0,378, teste U de Mann–Whitney). Além disso, a melhoria média (± SD) em logMAR BCVA no corticosteróide-duas substâncias ativas ranibizumabe grupo de 0,61 ± 0.43) foi maior do que a observada em duas substâncias ativas ranibizumabe monoterapia grupo (de 0,34 ± 0.46), embora a diferença entre os dois grupos não foi significativa (P = 0.174, teste t não pareado). No entanto, três meses após o primeiro tratamento com ranibizumabe, 8 olhos (57,1%) desenvolveram recorrência de CNV no grupo de monoterapia com ranibizumabe (por exemplo, Figura 1), enquanto nenhum olho desenvolveu recorrência no grupo corticosteroide-ranibizumabe.

3.3. Anatômica Resultado do PIC Lesões
Figura 2
(uma) fotografia de Fundo do olho direito, de 28 anos, paciente do sexo feminino com PIC e CNV na apresentação inicial, mostrando-amarelo-branco choroidal lesões e subfoveal hemorragia. O logMAR BCVA foi de 0,7. (B) A imagem da FAF mostrou hipofluorescência clara das lesões. (c) imagem fa de fase tardia detectou lesões hiperfluorescentes. (d) imagem Icga de fase tardia detectada hiperfluorescência areolar em torno de manchas escuras centrais. (e) a imagem de OCT demonstrou a presença de CNV e fluido intra-retiniano. (f) Fotografia do fundo aos 12 meses após o início da terapia combinada com corticosteroide oral e ranibizumabe. O LOGMAR BCVA aumentou para 0. (g) A imagem da FAF mostrou menos lesões hipofluorescentes pós-tratamento. Observe uma resolução evidente das lesões em comparação com a primeira visita (setas brancas). (h) A imagem de FA de fase tardia mostrou menos lesões hiperfluorescentes após o tratamento (setas brancas). (i) imagem Icga de fase tardia mostrou resolução dramática e encolhimento de lesões hipofluorescentes pós-tratamento (setas pretas). (j) OCT mostrou a resolução do CNV e do fluido intra-retiniano.

3.4. Eventos adversos

após o tratamento, não observamos quaisquer casos de endoftalmite, descolamento de retina, glaucoma, quaisquer outros eventos adversos oculares graves ou eventos adversos sistêmicos.

4. Discussão

os pacientes com PIC geralmente têm bom prognóstico visual, a menos que as lesões sejam SUBFOVEAIS ou o CNV secundário se desenvolva . O PIC pode ser considerado como um dos fenótipos clínicos observados entre pacientes com coroidite multifocal, e a terapia imunossupressora pode, portanto, ter um papel no tratamento do PIC . O CNV Subfoveal pode resultar em perda visual significativa, devido a danos irreversíveis à retina neurossensorial e RPE. As opções de tratamento para CNV secundário a PIC incluem fotocoagulação a laser térmica, cirurgia submacular, corticosteróide oral (ou outros imunomoduladores), vPDT e terapia anti-VEGF intravítrea . Entre essas opções de tratamento, a injeção anti-VEGF intravítrea e vPDT são Atualmente as mais utilizadas. A tabela 2 resume vários estudos sobre o tratamento do CNV secundário ao PIC. Embora o tratamento com vPDT tenha se mostrado benéfico para estabilizar e também melhorar a visão em alguns pacientes com PIC e CNV, um terço dos olhos tem acuidade visual deficiente persistente . o vPDT também pode causar danos colaterais às camadas da retina e do RPE, portanto, os resultados visuais podem ser inconsistentes .

VEGF tem um papel fundamental no desenvolvimento de CNV, e a terapia anti-VEGF demonstrou ser segura e eficaz como um tratamento de primeira linha para CNV devido a inflamação ocular como PIC . Em um estudo retrospectivo anterior de 10 olhos que sofrem de PIC com CNV, os autores relatam que a monoterapia intravítrea com ranibizumabe melhorou ou estabilizou a visão em 9 olhos, com um período médio de acompanhamento de 12,5 meses . Aqui relatamos achados de 14 olhos recebendo monoterapia com ranibizumabe, com um acompanhamento médio de 23.3 meses, e mostraram que, enquanto a monoterapia anti-VEGF melhorou a visão, 8 olhos (57,1%) desenvolveram CNV recorrente.Como a inflamação contribui para o desenvolvimento de PIC e CNV secundário, os tratamentos anti-inflamatórios desempenham um papel fundamental na redução ou erradicação do estímulo que leva à formação de CNV . Pensa-se que o corticosteroide pode reduzir o desenvolvimento de CNV inibindo tanto o VEGF quanto as metaloproteinases de matriz , proporcionando assim propriedades anti-inflamatórias e antiangiogênicas. No entanto, ainda há debate sobre se o PIC associado ao CNV deve ser tratado com corticosteróide . Em nosso estudo, Portanto, estudamos o benefício de combinar prednisolona oral e ranibizumabe intravítreo para tratar PIC com CNV. Nenhum dos 10 olhos tratados com este regime desenvolveu CNV recorrente. Os pacientes que receberam corticosteróides-anti-VEGF combinados pareciam ter maior melhora na visão e exigir menos injeções anti-VEGF intravítreas em comparação com a monoterapia anti-VEGF. No entanto, esses resultados não foram estatisticamente significativos, e a natureza retrospectiva e não randomizada deste estudo significa que não podemos excluir o efeito de vieses e confundidores. Consistente com nossos achados, séries anteriores de casos em pequena escala (menos de 3 pacientes) relataram que a combinação de corticosteróides e terapia anti-VEGF deve ser considerada como um tratamento da CNV associada à PIC . Além dos corticosteróides, imunossupressores também foram propostos para o controle da CNV inflamatória . Considerando os efeitos colaterais, a administração de corticosteróides e imunossupressores deve basear-se nas condições gerais e oculares dos pacientes. Notavelmente, a combinação de corticosteróides com drogas imunossupressoras (por exemplo, micofenolato de mofetil) é recomendada para o CNV que não responde aos imunossupressores tradicionais .

em nosso estudo, também avaliamos os potenciais efeitos terapêuticos do corticosteroide na própria PIC. Para analisar minuciosamente as alterações nas lesões PIC, uma imagem dupla DE FA/ICGA é fortemente encorajada . Como mostrado na Figura 2, tanto a FA quanto a ICGA mostraram uma resolução dramática e encolhimento das lesões PIC após a terapia combinada com corticosteróide-ranibizumabe. Em comparação com os 14 olhos no grupo de monoterapia anti-VEGF, os 10 olhos que receberam terapia combinada tiveram melhor resolução das lesões PIC e desenvolveram menos novas lesões. Isso é consistente com um estudo anterior, que mostrou que o corticosteróide oral promove a resolução de lesões PIC .

5. Conclusões

nossos resultados demonstram que tanto o tratamento com corticosteroide-ranibizumabe quanto a monoterapia com ranibizumabe podem melhorar significativamente a visão de pacientes PIC com CNV. O tratamento combinado com corticosteroide e ranibizumabe intravítreo pareceu reduzir a recorrência do CNV e o desenvolvimento de novas lesões PIC em comparação com a monoterapia com ranibizumabe. Claramente, a força dessas conclusões é limitada pela natureza retrospectiva deste estudo e pelo pequeno tamanho da amostra. Idealmente, um estudo prospectivo e randomizado controlado por placebo seria realizado, com uma duração de acompanhamento mais longa, para determinar mais conclusivamente o papel do corticosteróide oral combinado e anti-VEGF como tratamento de primeira linha para PIC com CNV secundário.

Abreviaturas

PIC: Punctate interior choroidopathy
CNV: Choroidal neovascularização
vPDT: Verteporfina terapia fotodinâmica
equipamento de proteção RESPIRATÓRIA: Retina pigmento do epitélio
VEGF: fator de crescimento endotelial Vascular
FA: angiografia com Fluoresceína
ICGA: Indocianina verde angiografia
FAF: Fundo autofluorescence
OUTUBRO: Optical coherence tomography
BCVA: Melhor-corrigida a acuidade visual
LogMAR: Logaritmo do mínimo ângulo de resolução
SD: desvio-Padrão.

disponibilidade de dados

os conjuntos de dados usados e / ou analisados durante o estudo atual estão disponíveis do autor correspondente, mediante solicitação razoável.

aprovação ética

a aprovação foi obtida pelo Comitê de Ética do Hospital Southwest, terceira Universidade Médica Militar. O estudo foi aderido aos princípios da Declaração de Helsinque.

consentimento

neste estudo, publicamos os dados de dois pacientes típicos, incluindo os achados clínicos e imagens. Um consentimento por escrito para publicação foi obtido dos pacientes.

conflitos de interesse

os autores declaram que não há conflitos de interesse.

contribuições dos autores

Wei Wu e Shiying Li contribuíram para o desenho do estudo e aquisição e análise de dados. Wei Wu redigiu e revisou o manuscrito. Shiying Li e Timothy Y. Y. lai revisaram criticamente o manuscrito. Haiwei Xu, Yong Liu, Yi Wang e Zheng Qin Yin adquirem e analisam dados. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

agradecimentos

este trabalho foi apoiado pela terceira Bolsa Translacional da Universidade Médica Militar (2016xzh07), Programa de pesquisa de pesquisa de Chongqing de pesquisa básica e Tecnologia de fronteira (cstc2017jcyjAX0424) e Fundação para jovens talentos da medicina clínica do Hospital Southwest (SWH2013QN08). Somos gratos a Cheng Sun, Sha Li, Linbo He e Bo Liu por apoiar este estudo.

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