DISCUSSÃO

descobrimos que um simples telefone, de transição de cuidados a intervenção pode ser associada com a redução de 60 dias, as taxas de hospitalização em uma coorte de Medicaid gestão de cuidados de pacientes. Observamos uma taxa reduzida de readmissões na intervenção, diferença que se tornou significativa após o ajuste para fatores de confusão importantes. Implícito no desenho da intervenção foi o reconhecimento de que as necessidades de cuidados transitórios dos pacientes podem variar, desde a ajuda na negociação do processo de acompanhamento pós‐alta até necessidades de apoio à gestão de cuidados mais substanciais e complexas. Nosso estudo acrescenta ao atual corpo de literatura examinando uma população pouco estudada e socioeconomicamente desfavorecida em um sistema de saúde com poucos recursos. É importante ressaltar que nosso estudo teve como alvo a intervenção mais intensiva para aqueles com as maiores necessidades antecipadas com base em um esquema de triagem simples. Essas abordagens direcionadas podem ser especialmente importantes em configurações com poucos recursos.

Embora nosso estudo tenha sido muito pequeno para caracterizar em detalhes a importância relativa de elementos específicos de nossa intervenção responsáveis por menores taxas de reospitalização de curto prazo, o estudo destaca a diversidade de necessidades de cuidados de transição. Os pacientes receberam apoio logístico na negociação do sistema de Saúde, Promoção preventiva da saúde e empoderamento do paciente por meio de autogestão e treinamento de acesso à informação. Quase metade dos pacientes recebeu uma intervenção simples documentada por telefone, e muitos desses pacientes não necessitaram de encaminhamento para tratamento intensivo de enfermagem. Por outro lado, nossa avaliação de necessidades identificou mais de um terço dos pacientes recém‐dispensados como tendo necessidades mais complexas de gerenciamento de doenças crônicas que requerem avaliação para o gerenciamento contínuo do atendimento ao enfermeiro.

não conseguimos identificar os aspectos específicos da intervenção responsáveis pela redução observada na hospitalização recorrente. Nossa análise de mediação sugere que a triagem de pacientes para um programa de gerenciamento de cuidados de enfermagem não foi responsável pela redução observada nas hospitalizações recorrentes. De fato, a análise sugere que esses pacientes podem ter sido mais propensos a exigir hospitalização, embora nosso estudo fosse muito pequeno para permitir que conclusões fortes fossem tiradas de uma análise de subgrupo. Estudos anteriores sugeriram de forma semelhante que os pacientes inscritos no gerenciamento de cuidados podem simplesmente ter uma carga maior de doença ou podem ter a necessidade de hospitalização reconhecida com mais frequência.36 taxas de Readmissão, também foram semelhantes entre os pacientes que fizeram e não receber um breve toque de intervenção, possivelmente sugerindo que os pacientes com maior nível de necessidade foram adequadamente selecionados para receber assistência.

embora nossa intervenção tenha aparentado aumentar o acompanhamento pós-alta na Atenção Básica, isso também não explicou a redução observada nas taxas de reospitalização de 60 dias. Apesar das diferenças nos padrões de Utilização ambulatorial pós‐alta, houve relativamente poucos pacientes em ambos os grupos que não tiveram acompanhamento, e a falta de efeito pode simplesmente refletir poder inadequado devido ao nosso pequeno tamanho amostral. Por outro lado, a falta de associação entre o ambulatório de utilização e 60 dias, as taxas de hospitalização pode refletir uma verdadeira falta de associação entre cuidados primários de acompanhamento e de hospitalização, como visto em alguns estudos, apesar de um maior Medicare estudo encontrou uma associação.3638

melhorias nos padrões de Utilização ambulatorial, como vimos neste estudo, podem ser um benefício de desfecho intermediário louvável, apesar da falta de associação com as taxas de rehospitalização de 60 dias em nosso estudo. As taxas de rehospitalização de curto prazo representam apenas um resultado e não capturam os benefícios lentos e iterativos esperados da redução do risco de doença crônica, que podem se acumular ao longo do tempo, com cuidados primários longitudinais estáveis e inovações associadas aos sistemas de atendimento ambulatorial de doenças crônicas.15, 31, 39, 40

estudos recentes de intervenções de assistência transitória em adultos com seguro público produziram resultados mistos. Uma avaliação de projetos de demonstração do Medicare encontrou resultados amplamente negativos, mas encontrou 2 programas bem‐sucedidos nos quais os pacientes de maior risco pareciam se beneficiar mais, um achado que apóia a importância de avaliar o risco e administrar adequadamente as intervenções.Outro estudo recente em uma população socioeconomicamente desfavorecida sugere a utilidade de uma abordagem alternativa de cuidados de transição centrada em uma intervenção baseada em farmácia.30

o nosso é essencialmente um estudo de teste de conceito, com várias limitações importantes, que devem moderar a aplicação generalizada desses resultados e sugerir a necessidade de um estudo mais aprofundado. O tamanho da amostra do nosso estudo foi limitado, e isso, juntamente com uma taxa de eventos ligeiramente inferior ao esperado, limita nossa capacidade de detectar efeitos potencialmente importantes. Nosso estudo não foi um estudo randomizado, e não podemos descartar a possibilidade de que nossos resultados reflitam o efeito de confundidores residuais ou não mensurados, especialmente aqueles fatores como volume do paciente e qualidade do atendimento relacionados aos próprios hospitais de alta. Tentamos minimizar os efeitos de tais confundidores equilibrando os tipos de hospitais incluídos em cada grupo e contabilizando o agrupamento por hospital em nossa análise estatística. Diferenças importantes nas características basais entre os dois grupos também aumentam a possibilidade de confusão residual, apesar do ajuste multivariado. No entanto, o grupo de intervenção geralmente carregava uma carga maior de doença que, se alguma coisa, teria resultados tendenciosos para o nulo. O desenho pragmático do estudo exigiu uma intervenção que foi definida de forma ampla e deixou muito a critério da equipe que entregou a intervenção, em vez de aderir a um protocolo estritamente definido. Acreditamos que essa abordagem permite a avaliação de inovações de sistemas dentro de configurações de recursos limitados, mas reconhecemos os desafios que isso apresenta na aplicação dos resultados do estudo a outros ambientes. Finalmente, apenas aproximadamente 1 em cada 4 pacientes de intervenção foram contatados com sucesso e completaram a pesquisa pós‐alta dentro de 1 semana. A taxa relativamente baixa de contato telefônico bem‐sucedido ressalta a dificuldade de implementar intervenções de assistência transitória dependentes do contato Pós-alta em uma população socioeconomicamente desfavorecida com acesso telefônico instável. Como apenas pacientes contatados com sucesso foram incluídos no grupo de intervenção, o viés de seleção é um problema potencial, embora, novamente, a maioria das discrepâncias de linha de base entre os dois grupos sugira que os pacientes de intervenção eram mais complexos.

as transições de cuidados em adultos não segurados e com seguro público não idosos devem ser estudadas em maior profundidade. O acesso ambulatorial às deficiências de cuidados pode ser agravado nesses grupos, especialmente porque os Estados enfrentam crises orçamentárias generalizadas. Estudos futuros devem examinar os efeitos do internamento em ligações ambulatoriais para esses pacientes. Além disso, os estudos devem avaliar o impacto das intervenções de cuidados de transição na autogestão, qualidade do atendimento e resultados de saúde intermediários no ambiente ambulatorial após a alta hospitalar. Pesquisas futuras devem taxonomizar a gama de necessidades de cuidados de transição, avaliando qualitativamente subgrupos de pacientes e delineando os desafios enfrentados por cada grupo. Por exemplo, as necessidades pós‐alta de pacientes alojados marginalmente podem ser únicas e podem informar o desenvolvimento de intervenções especificamente direcionadas a esse grupo.

em resumo, descobrimos que uma intervenção simples e de Toque breve e a avaliação das necessidades no período pós‐alta podem estar associadas à redução das taxas de hospitalização recorrente em uma coorte de pacientes com atendimento gerenciado pelo Medicaid com doenças crônicas com diversas necessidades de cuidados pós‐alta, embora os mecanismos exatos responsáveis pelas melhorias observadas não sejam claros. Estudos futuros devem avaliar intervenções de cuidados de transição direcionadas a necessidades em um grupo maior de pacientes com doenças crônicas.

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