Zusammenfassung

Es wird der Fall eines 38 Monate alten Jungen gemeldet, der mit Fieber, Husten, Hämoptyse und Atembeschwerden in die pädiatrische Klinik gebracht wurde. Bildgebende Untersuchungen ergaben eine rechte untere Brustmasse. Lobektomie und histopathologische Untersuchung ergaben, dass es sich überwiegend um ein solides pleuropulmonales Blastom Typ II. Es ist ein seltener pädiatrischer pleuropulmonaler Tumor mit aggressivem Verhalten und Tendenz zur Ausbreitung auf das Gehirn. Der Fall wird vorgestellt, um den allgemeinen Histopathologen auf diese seltene Entität aufmerksam zu machen und den pädiatrischen Ärzten / Chirurgen, Radiologen und Histopathologen die Tatsache hervorzuheben, dass Lungenzysten bei Säuglingen und Kleinkindern ernsthaft untersucht und gründlich untersucht werden sollten, um Fälle von Pleuropulmonalblastomen vom Typ I zu diagnostizieren, die im Laufe der Zeit zu Tumoren vom Typ II oder Typ III fortschreiten. Auch die Geschwister und Verwandten ersten Grades des Patienten sollten auf assoziierte pulmonale und extrapulmonale gutartige und bösartige Erkrankungen untersucht werden.

1. Einleitung

Das pleuropulmonale Blastom (PPB) ist ein seltener, aggressiver, dysontogenetischer und bösartiger Tumor des intrathorakalen (pulmonalen, Pleura- oder kombinierten) Mesenchyms . Es wurde zuerst in einer Studie von berichtet 11 Patienten von Manivel et al. im Jahr 1988 . PPB betrifft Säuglinge und Kinder unter vier Jahren . Morphologisch hat PPB drei Typen (I, II und III) und ein vierter Typ (Ir) wurde 2006 hinzugefügt.

Dieser Fall wird mit dem Ziel gemeldet, das allgemeine Bewusstsein für diese Entität zu schärfen, um diese seltene Entität frühzeitig in ihrem Verlauf zu erkennen, da Typ-I-Tumoren (ähnlich einer angeborenen Lungenzyste) im Laufe der Zeit zu aggressiven Typ-II- und Typ-III-Tumoren fortschreiten können. Daher ist eine frühzeitige histologische Erkennung und Differenzierung von angeborenen Atemwegsfehlbildungen und anderen gutartigen Zysten sehr wichtig.

2. Fallpräsentation

Ein 38 Monate alter Junge wurde mit Fieber, Husten, Hämoptyse und Atembeschwerden in die pädiatrische Klinik gebracht. Seine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und die Computertomographie (CT) (Abbildung 1) zeigten eine heterogene Masse des rechten Lungenunterlappens (3,9 × 3,3 × 3,2 cm) und eine Atelektase des rechten Mittellappens ohne Pleuraerguss. Es wurde eine CT-geführte Biopsie durchgeführt und ein einziger Biopsiekern erhalten. Es bestand vollständig aus hyalinem Knorpel; Die Anzahl der Chondrozyten war erhöht und zeigte einen leichten Kernpleomorphismus, keine Beimischung von Weichgewebe, Entzündung oder Nekrose. Daher wurde eine Differentialdiagnose von Chondrom, chondroidem Hamartom und pleuropulmonalem Blastom gestellt und eine Lobektomie vorgeschlagen. Es wurde eine rechte Thorakotomie durchgeführt, bei der die Masse ohne Beteiligung der Pleura auf den rechten Unterlappen beschränkt war. Die rechte untere Lobektomie wurde ohne Komplikationen durchgeführt. Die ausgeschnittene Masse war fest, umschrieben, fest und grauweiß mit den Maßen 4,2 × 3,2 × 3 cm, umgeben von verstopftem und teilweise erstarrtem Lungengewebe. Seine Schnittfläche war heterogen grau-weiß mit fokalen Bereichen von Blutungen und Knorpelgewebe (Abbildung 2). Mikroskopisch bestand es aus vielen Läppchen hyalinen Knorpels (Abbildung 3), in denen die konstituierenden Chondrozyten von mild bis mäßig pleomorph variierten (Abbildung 4) mit Nekrosebereichen (10%). Das dazwischenliegende Stroma variierte von blastemaähnlichen über fibromyxoide bis hin zu dichten Spindelzelltypen (Abbildung 5) und beherbergte gelegentlich eine mikroskopisch kleine Zyste, die von bewimperten quaderförmigen bis säulenförmigen Zellen mit subepithelialer Kondensation von blastemaähnlichen bis spindelförmigen neoplastischen Zellen ausgekleidet war (Abbildung 6). Es gab fokale Bereiche der Skelettmuskeldifferenzierung, bizarre mehrkernige Riesenzellen und viele verstreute Mitosen (Abbildungen 7 und 8). Das umgebende Lungengewebe zeigte Bereiche von Blutungen und Atelektasen; Der Tumor stieß an, betraf aber nicht die Pleura. Ein kleiner peribronchialer Lymphknoten zeigte keine Tumorinfiltration. Immunhistochemisch waren die Rhabdomyoblasten positiv für Desmin und muskelspezifisches Aktin (MSA) (Abbildungen 9 und 10). Die Chondrozytenkerne waren positiv für S100 (Abbildung 11) und das die Zysten auskleidende Epithel war positiv für CK19 (Abbildung 12). Angesichts eines überwiegend soliden Musters mit vereinzelten Mikrozysten wurde die Diagnose Pleuropulmonalblastom Typ III gestellt und das Material zur Bestätigung an das International Pleuropulmonary Blastoma Registry, Minnesota, USA, geschickt. Dort wurde es als pleuropulmonales Blastom bestätigt und als überwiegend fester Typ-II-Tumor (aufgrund des Vorhandenseins von Mikrozysten) neu typisiert. Die Eltern des Kindes wurden informiert und die Behandlungsmöglichkeiten besprochen; sie lehnten jedoch jede weitere Behandlung ab, da sich das Kind offenbar symptomatisch gebessert hatte und mehr Zeit für die Entscheidung wollte. Drei Monate später wurde der Patient mit Beschwerden über Kopfschmerzen, Erbrechen und Schwindel in die onkologische Klinik zurückgebracht. CT und Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns zeigten eine intraaxiale Masse des rechten Frontallappens von 7,3 × 4.2 × 4 cm (in der drei Monate zuvor durchgeführten Gehirn-CT nicht erkennbar) mit zentralem Nekrosebereich, der eine Kompression des ipsilateralen Seitenventrikels und eine signifikante Mittellinienverschiebung verursacht (Abbildung 13). Eine Kraniotomie wurde durchgeführt und die resezierte Masse wurde im Labor als mehrere Fragmente mit den Maßen 7 × 5 × 1 cm erhalten. Mikroskopisch bestand der Tumor aus einer dichten Spindelzellproliferation mit Bereichen von Blutungen, Nekrosen und verstreuten anaplastischen bizarren Riesenzellen (Abbildung 14). Die Tumorzellen waren positiv für Desmin und MSA (Abbildung 15). Der Patient verließ das Krankenhaus in einem bewussten und ambulanten Zustand und wartete auf eine Chemotherapie, wurde jedoch nach einer Woche mit massiven intrakraniellen Blutungen (rechter Frontallappen) wieder aufgenommen und atmete nach zwei Tagen Krankenhausaufenthalt seinen letzten Atemzug.

Abbildung 1

CT Brust: rechte Lunge Unterlappen periphere Masse.

Abbildung 2

Umschriebene solide Tumormasse, umgeben von Lungengewebe.

Abbildung 3

Inseln aus reifem und unreifem Hyalinknorpel. H&E: ×100.

Abbildung 4

Schnittstelle von Chondrosarkom und Rhabdomyosarkom. H&E: ×200.

Abbildung 5

Knötchen von blastemartigen Zellen, die durch loses Gewebe getrennt sind. H&E: ×100.

Abbildung 6

Bewimpertes Säulenepithel, das den Mikrozysten und die darunter liegende Kondensation kleiner runder Zellen auskleidet. H&E: ×200.

Abbildung 7

Anaplastische große bizarre Zellen inmitten bösartiger pleomorpher Zellen. H&E: ×200.

Abbildung 8

Verstreute eiförmige eosinophile Rhabdomyoblasten. H&E: ×200.

Abbildung 9

Desmin: zytoplasmatische Färbung: ×400.

Abbildung 10

MSA: zytoplasmatische Färbung: ×200.

Abbildung 11

S100: Kernfärbung im Knorpelgewebe: ×200.

Abbildung 12

CK19 zytoplasmatische Färbung von Zystenauskleidung Epithelzellen: × 200.

Abbildung 13

MRT Gehirn: große rechte Frontallappenmasse.

Abbildung 14

Metastasiertes Sarkom und ödematöse Hirngewebsschnittstelle. H&E: ×200.

Abbildung 15

Hirnmetastasen, Desmin zytoplasmatische Färbung: ×400.

3. Diskussion

Das pleuropulmonale Blastom ist ein seltener intrathorakaler Tumor, der 15% aller primären pädiatrischen Lungentumoren ausmacht, und 25% dieser Fälle treten in familiären Umgebungen auf ; die assoziierten Malignome bei Verwandten ersten und zweiten Grades umfassen Rhabdomyosarkome, Synovialsarkome, Pleuropulmonalblastome, Schilddrüsenkarzinome, ovarielle Sertoli-Leydig-Zelltumoren, Gonadenkeimzelltumoren und bestimmte Arten von Leukämie . Assoziierte gutartige Zustände umfassen Schilddrüsenknoten, zystisches Nephroma, Kolonpolypen, gutartige Augen- und Nasentumoren sowie Neurofibromatose . Das Präsentationsalter beträgt in der Regel weniger als 4 Jahre; Bei Patienten über 10 Jahren wurden nur sehr wenige Fälle gemeldet, und nur ein Fall wurde nach 36 Jahren gemeldet . Das mittlere Präsentationsalter hängt weitgehend vom Tumortyp ab. Bei Tumoren vom Typ I beträgt das Durchschnittsalter 10 Monate, bei Tumoren vom Typ I 48 Monate, bei Tumoren vom Typ II 34 Monate und bei Tumoren vom Typ III 44 Monate . Es gibt keine geschlechtsspezifische Vorliebe und der Tumor tritt häufiger auf der rechten Seite auf . Bestimmte genetische Mutationen sind mit pleuropulmonalen Blastomen assoziiert; dazu gehören Keimbahn-DICER1-Mutation (Funktionsverlust) in familiären Fällen, Verlust von Chromosom 8 (beständigste Chromosomenanomalie), Trisomie 2, unausgeglichene Translokation zwischen Chromosomen 1 und X und p53-Mutationen oder Deletionen .

Klinisch kann der Patient Brust- oder Oberbauchschmerzen, Fieber, Dyspnoe, Husten, Hämoptyse, Anorexie, Unwohlsein oder neurologische Symptome aufgrund von Hirnmetastasen aufweisen . Bildgebende Untersuchungen haben je nach Tumortyp ein unterschiedliches Erscheinungsbild gezeigt; dazu gehören unilokulare Zysten, eine multizystische Struktur, eine Zyste, die eine polypoide Masse enthält, und festzystische oder vollständig feste Massen variabler Größe, die peripher in der Lunge mit oder ohne Beteiligung der Pleura oder der Brustwand lokalisiert sind und den gesamten Hemithorax ausfüllen können . Der gesamte Thorax sollte auf das Vorhandensein von asymptomatischen Zysten untersucht werden, die Vorläufer von Typ-I-Tumoren sein könnten.

Die Feinnadelaspirationszytologie der Primärtumoren ist in der Regel nicht hilfreich, um eine Diagnose zu stellen. Bildgesteuerte Biopsien sollten bei der Planung mehrere Nadelkerne ergeben, wobei die charakteristische morphologische Vielfalt des Tumors zu berücksichtigen ist. Ein solitärer Nadelbiopsiekern kann einen einzelnen Gewebetyp mit relativ milden Kernmerkmalen oder den Teil der Zystenwand abtasten, der eine diskontinuierliche subepitheliale Kondensation von Zellen aufweist (ein diagnostisches Merkmal von PPB Typ I), wodurch die wahre Natur der Krankheit verborgen wird, wie in diesem Fall aufgetreten. Daher sollten Tumorresektion und histologische Untersuchung als Standardverfahren durchgeführt werden, um eine sichere endgültige Diagnose zu erhalten, auf der eine geeignete aggressive Therapie basiert .

Basierend auf der Morphologie wurden drei Arten des PPB beschrieben. Typ-I-Tumoren haben die günstigste Prognose und machen 15% bis 20% aller PPB aus, während sich Typ-II- und Typ-III-Tumoren aggressiv verhalten und zusammen (gleichmäßig verteilt) 80% bis 85% aller PPB ausmachen. Diese drei Tumortypen bilden ein Kontinuum mit Fortschreiten im Laufe der Zeit von Typ I zu Typ III Tumor.

Typ-I-Tumoren sind rein zystisch, peripher lokalisiert, weisen keine Invasion der Brustwand auf und können einfach oder multizystisch sein, und die Zystenwand ist normalerweise dünn ohne stark sichtbare feste Bereiche . Bei mikroskopischer Untersuchung können die Zysten rund bis oval komprimiert und mit quaderförmigem oder säulenförmigem Flimmerepithel ausgekleidet sein; Das Subepithelium kann eine kontinuierliche oder diskontinuierliche, aber charakteristische Schicht primitiver runder bis spindelförmiger Zellen enthalten, die an die Kambiumschicht von Sarkom-Botryoides mit vereinzelten wenigen Rhabdomyoblasten erinnern. Die primitiven Zellkondensationen im Subepithelium können so spärlich und fokal sein, dass eine gründliche Probenahme der Zystenwand erforderlich sein kann, um sie zu lokalisieren; Außerdem, Das Auffinden von Knötchen unreifen Knorpels sollte den Verdacht auf PPB erwecken und eine gründliche Probenahme der Probe verdienen. Die Differentialdiagnose für PPB Typ I umfasst angeborene Lungenwegsfehlbildungen (CPAM) und fetaler lungeninterstitieller Tumor (FLIT). CPAM ist eine gutartige Zyste ohne subepitheliale maligne Zellkondensationen oder unreifen Knorpel. FLIT ist eine neu erkannte Entität mit einigen Überschneidungen mit Typ-I-Pleuropulmonalblastomen und zeichnet sich durch unregelmäßige Lufträume aus, die von unregelmäßig verdickten Septen umgeben sind, die aus unreifem Mesenchym bestehen und von polygonalen Zellen mit darunter liegender dünner glatter Muskelschicht ohne Kambiumschicht aus blastemartigen Zellen ausgekleidet sind .

Tumoren vom Typ Ir (Typ I-regressiert) sind zystisch und enthalten wenige spindelförmige Zellen in der Zystenwand mit wenigen dystrophischen Verkalkungsherden, jedoch ohne subepitheliale maligne Zellkondensation. Es könnte einen regressierten oder einen genetisch bedingten, aber abortiven Typ-I-Tumor darstellen. Nur 8% dieser Tumoren zeigen eine fortschreitende Progression zu PPB Typ II oder Typ III. Die Differentialdiagnose ist die gleiche wie bei Typ-I-Tumoren .

Typ-II-Tumoren sind teilweise solide und teilweise zystisch und weisen daher Merkmale von Typ-I- und Typ-III-Tumoren auf. Die Zysten können grob oder mikroskopisch sichtbar sein; Wenn die Zysten nur mikroskopisch gesehen werden, werden die Tumoren überwiegend solide Typ-II-Tumoren genannt, aber wenn der Tumor weitgehend zystisch ist, wird er überwiegend zystischer Typ-II-Tumor genannt. Mikroskopisch sind diese Zysten identisch mit den Zysten von Typ-I-Tumoren, während die festen Anteile mikroskopische Merkmale aufweisen, die mit Typ-III-Tumoren identisch sind. Überwiegend zystische Typ-II-Tumoren sind von Typ-I-Tumoren zu unterscheiden; die genannten Tumoren weisen plaqueartige oder knotige Proliferation in der Zystenwand auf, die aus blastemartigen Zellen oder malignen Spindelzellen mit oder ohne Rhabdomyoblasten im Subepithelium besteht .

Typ-III-Tumoren sind vollständig solide Tumoren, die sich normalerweise als große, gut umschriebene Massen darstellen, die teilweise den Hemithorax mit oder ohne Befestigung an der Brustwand oder dem Mediastinum füllen. Der Tumor kann aufgrund von Blutungen und Nekrosen brüchig sein. Mikroskopisch gibt es blastematöse Herde, in denen die konstituierenden Zellen spärliches Zytoplasma, runde bis eiförmige Kerne mit körnigem Chromatin, unauffällige Nukleolen und häufige Mitosen aufweisen; Ihr Stroma ist weniger dicht und fibroblastisch, das sich mit der sarkomatösen Komponente vermischt. Die sarkomatöse Komponente besteht aus einer Spindelzellproliferation, die in einem faszikulären Muster angeordnet ist; Ihre Kerne zeigen Anisonukleose und Hyperchromasie mit verstreuten pleomorphen bizarren Riesenzellen. Solche anaplastischen bizarren Zellen sind ein Merkmal von Typ-III- und einigen Typ-II-Tumoren, aber sie werden nicht in Typ-I-Tumoren gefunden. Es gibt verstreute polygonale oder längliche Rhabdomyoblasten (einige mit zytoplasmatischen Querstreifen), die einzeln oder in Clustern und Blättern auftreten. Ebenfalls, Es gibt einen variablen Anteil an unreifem bis reifem Hyalinknorpel; die Knorpelkomponente kann klein oder groß sein und die Chondrozyten können einen Grad an Zellularität und Pleomorphismus bis zum Ausmaß des Chondrosarkoms aufweisen. Es kann Bereiche von Infarkt und Nekrose geben, die die knorpelige, blastematöse oder sarkomatöse Komponente betreffen, die Pseudozysten produziert (nicht von Epithelzellen ausgekleidet); In ähnlicher Weise kann es Herde von myxoider Degeneration geben. Aufgrund des Vorhandenseins der malignen Spindelzellkomponente umfasst die Differentialdiagnose für Tumoren vom Typ II und Typ III primäres oder sekundäres Rhabdomyosarkom, malignes Teratom, Synovialsarkom, andere Spindelzell- / undifferenzierte Sarkome oder Lungenblastom, während die Differentialdiagnose aufgrund des Vorhandenseins eines primitiven Blastems umfasst metastasierter Wilm-Tumor. Lage, Morphologie, bildgebende Untersuchungen und Immunhistochemie sind hilfreich bei dieser Differenzierung .

Immunhistochemische Färbung ist für die Diagnose nicht essentiell, unterstützt aber die morphologische Diagnose. Desmin und muskelspezifisches Aktin sind in der Regel positiv in den offensichtlichen Rhabdomyoblasten und auch in wenigen kleinen Zellen der Kambiumschicht (subepitheliale Kondensation). Die Blastemzellen sind schwach positiv für muskelspezifisches Aktin und neuronenspezifische Enolase, aber negativ für WT1. Die reifen und unreifen Chondrozytenkerne färben sich für S100. Zytokeratin färbt Epithelzellen, die die Zysten auskleiden. Vimentin färbt Rhabdomyoblasten, Chondrozyten und andere Herde sarkomatöser Proliferation. Proliferationsmarker wie Ki67 zeigen eine hohe Positivität in allen Zelltypen .

Die häufigste Stelle für Metastasen ist das Gehirn . Die metastatischen Ablagerungen zeichnen sich durch ein vereinfachtes histologisches Erscheinungsbild im Vergleich zur vielfältigen Morphologie des Primärtumors aus. Diese Metastasen bestehen entweder aus Rhabdomyosarkom oder undifferenziertem Spindelzellsarkom ohne Zysten oder Knorpelkomponente. Daher ist es obligatorisch, diese Patienten durch bildgebende Untersuchungen des Gehirns zu verfolgen . Das Langzeitüberleben von mehr als 80% wurde für Typ I und weniger als 50% für Typ II und III Tumoren berichtet. Typ-I-Tumoren entwickeln sich im Laufe der Zeit zu Typ-II- und Typ-III-Tumoren .

Die empfohlene Behandlung für Typ-I-Tumoren besteht aus chirurgischer Exzision und adjuvanter Chemotherapie. Bei Typ-2-Tumoren wird nur eine Nachsorge, jedoch keine Chemotherapie empfohlen. Bei den üblichen Typ-II- und Typ-III-Tumoren besteht die Behandlung aus aggressiver Operation und Chemotherapie. Bei großen Tumoren vom Typ II und Typ III werden nach anfänglicher Bestätigung durch mehrere Nadelkernbiopsien 2 bis 4 Kurse einer neoadjuvanten Chemotherapie eingeleitet, wobei die Tumorgröße in der Regel um mehr als 90% reduziert wird, gefolgt von einer chirurgischen Resektion. Die empfohlenen Chemotherapeutika sind Ifosfamid, Vincristin, Actinomycin D und Doxorubicin (IVADo-Regime). Bei Hirnmetastasen besteht die empfohlene Behandlung aus allen drei Modalitäten, dh Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie, um eine Heilung zu erreichen .

Bei rezidivierenden Tumoren wird eine hochdosierte Konsolidierungstherapie (HDCT) mit autologer Stammzellrettung (ASCR) empfohlen. Studien haben gezeigt, dass es keinen additiven Vorteil der Strahlentherapie nach Operation und Chemotherapie gibt. Daher ist die Strahlentherapie Patienten mit bekannten, aber nicht resezierbaren Tumoren oder Resttumoren nach Chemotherapie vorbehalten .

Zusammenfassend sollten die Kliniker und Pathologen einen hohen Verdachtsindex für Lungenzysten haben, die im pädiatrischen Alter vorhanden sind. Auch die Patienten, ihre Geschwister und ihre Verwandten ersten Grades sollten auf assoziierte gutartige und bösartige Erkrankungen untersucht werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.

Danksagung

Die Autoren danken Fräulein Rowena Castillo für das Korrekturlesen des Papiers und die Bereitstellung wertvoller Vorschläge.

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