po rozpoznaniu PIC z CNV wszystkim pacjentom zalecono leczenie skojarzone z doustnym kortykosteroidem i ranibizumabem do ciała szklistego, a 8 pacjentów (2 z chorobą obustronną)przystąpiło do tego schematu. Czternastu pacjentów odmówiło leczenia kortykosteroidami z powodu potencjalnych działań niepożądanych i dlatego podawano tylko ranibizumab w monoterapii. W celu retrospektywnego porównania wyników otrzymaliśmy połączenie grupy leczonej kortykosteroidem i ranibizumabem (n = 10 oczu) i grupy leczonej ranibizumabem w monoterapii (n = 14 oczu).

ranibizumab do ciała szklistego w monoterapii wykonywano pojedynczym wstrzyknięciem do ciała szklistego ranibizumabu w dawce 0,5 mg (Lucentis, Novartis, Basel, Szwajcaria)W 0,05 mL wody do wstrzykiwań, a następnie w razie potrzeby wstrzyknięto, zgodnie z uznaniem lekarza okulisty. Grupa kortykosteroidów i ranibizumabu otrzymywała dodatkowo prednizolon doustny (początkowo 1 mg/kg mc. na dobę, a następnie odstawiana od matki w dawce 10 mg co 14 dni). Aby zminimalizować potencjalne skutki uboczne kortykosteroidów, pacjenci byli leczeni doustnym prednizonem przez nie więcej niż 3 miesiące.

monitorowanie OCT i FAF przeprowadzono po leczeniu w celu oceny aktywności i postępu PIC oraz w celu określenia dalszego leczenia. W razie potrzeby wykonano dodatkowe FA i / lub ICGA w celu określenia aktywności PIC i CNV podczas obserwacji. Ponowne leczenie ranibizumabem stosowano w przypadkach utrzymującego się lub nawracającego obrzęku wewnątrzretinalnego lub płynu podretinalnego wykazanego przez OCT i (lub) krwotoku z CNV wykazanego przez FA.

2.2. Analiza statystyczna

w celu analizy statystycznej Snellena najlepiej skorygowaną ostrość wzroku (BCVA) przekształcono na logarytm odpowiedników minimalnego kąta rozdzielczości (logMAR). Użyliśmy niesparowanego (niezależnego) testu T z dwiema próbkami do porównania średniej między dwiema grupami oraz testu U Manna-Whitneya, w którym parametryczne założenia testu nie były spełnione. Do porównań wewnątrzgrupowych (np. między dwoma punktami czasowymi)użyliśmy sparowanego testu T. Wartość P < 0, 05 została uznana za statystycznie istotną.

3. Wyniki

3.1. Dane demograficzne pacjentów

włączono do badania dwadzieścia cztery oczy z 22 pacjentów (6 mężczyzn i 16 kobiet). U dwudziestu pacjentów (90,9%) stwierdzono jednostronną chorobę, a u 2 pacjentów (9,1%) (w obu przypadkach stosowano kortykosteroidy i ranibizumab) stwierdzono obustronne PIC. Średni wiek ± odchylenia standardowego (SD) pacjentów w prezentacji wynosił 38, 3 ± 11, 7 lat (zakres, 22-65 lat). W szczególności średni ± SD wiek pacjentów w grupie leczonej ranibizumabem w monoterapii (42, 9 ± 11, 4) był istotnie wyższy niż w grupie leczonej kortykosteroidem z ranibizumabem (30, 0 ± 8, 0) (P = 0, 006, niesparowany test t). Spośród 24 oczu 23 (95,8%) miało krótkowzroczność wynoszącą -2,25 D lub więcej. Czternaście oczu otrzymywało ranibizumab w monoterapii, a 10 oczu otrzymywało połączone leczenie kortykosteroidami i ranibizumabem (Tabela 1). Średnia (± SD) liczba wstrzyknięć ranibizumabu w grupie leczonej kortykosteroidem i ranibizumabem (1, 9 ± 1, 0 wstrzyknięć; zakres, 1–3) był mniejszy niż w grupie otrzymującej ranibizumab w monoterapii (3 ± 1, 7 wstrzyknięć; zakres, 1-7), chociaż różnica ta nie była znacząca (P = 0, 102, test U Manna-Whitneya). Średni czas obserwacji wynosił 24 miesiące (zakres, 3-52 miesiące) u wszystkich pacjentów i nie było różnicy między grupą leczoną ranibizumabem w monoterapii (23,4 ± 16,0 miesięcy) a grupą leczoną kortykosteroidem z ranibizumabem (24,5 ± 10,0) (P = 0,844, niesparowany test t).

3.2. Ostrość widzenia i nawrót CNV

Tabela 1 przedstawia wyniki leczenia wszystkich 24 oczu. W grupie leczonej ranibizumabem w monoterapii (14 oczu) Średnia wartość (±SD) logMAR BCVA na początku badania wynosiła 0, 68 ± 0, 46. W ostatnim okresie obserwacji Średnia wartość logMAR BCVA Uległa istotnej poprawie do 0,33 ± 0,39 (P = 0,02, sparowany test t). W grupie leczonej kortykosteroidami i ranibizumabem (10 oczu) średnia (±SD) wartość logMAR BCVA Uległa istotnej poprawie z 0,82 ± 0,52 na początku badania do 0,22 ± 0,23 podczas ostatniej wizyty (P = 0,01, sparowany test t). Porównując obie grupy, początkowa Średnia wartość BCVA nie różniła się znacząco (P = 0,378, test U Manna–Whitneya). Ponadto średnia poprawa (±SD) w logMAR BCVA w grupie otrzymującej kortykosteroid z ranibizumabem (0,61 ± 0,43) była wyższa niż w grupie otrzymującej ranibizumab w monoterapii (0,34 ± 0,46), chociaż różnica między tymi dwiema grupami nie była znacząca (P = 0,174, niesparowany test t). Jednak trzy miesiące po pierwszym leczeniu ranibizumabem u 8 oczu (57,1%) wystąpił nawrót CNV w grupie leczonej ranibizumabem w monoterapii (np. Fig.

3.3. Anatomiczny wynik zmian PIC
fig. 2
(A) zdjęcie dna oka prawego oka 28-letniej pacjentki z PIC i CNV w początkowej prezentacji, pokazujące żółto-białe zmiany naczyniówkowe i krwotok podpochwowy. Logmar BCVA wynosił 0,7. (b) obraz FAF wykazał wyraźną podfluorescencję zmian. c) obraz późnej fazy FA wykrył zmiany hiperfluorescencyjne. (D) Obraz ICGA w późnej fazie wykryty areolar hyperfluorescence otaczającej Centralne ciemne plamy. e) Obraz OCT wykazał obecność CNV i płynu dopochwowego. f) zdjęcie dna oka po 12 miesiącach od rozpoczęcia skojarzonego leczenia doustnym kortykosteroidem i ranibizumabem. Logmar bcva wzrósł do 0. (G) obraz FAF wykazał mniej zmian hipofluorescencyjnych po leczeniu. Zwróć uwagę na wyraźną rozdzielczość zmian w porównaniu z pierwszą wizytą (białe strzałki). (h) późna Faza FA obraz pokazał mniej hyperfluorescent zmian po leczeniu (białe strzałki). (i) obraz Icga późnej fazy wykazał dramatyczną rozdzielczość i skurcz zmian podfluorescencyjnych po leczeniu (czarne strzałki). J) OCT wykazał rozdzielczość CNV i płynu wewnątrzretinalnego.

3.4. Działania niepożądane

po leczeniu nie zaobserwowano żadnych przypadków zapalenia wnętrza gałki ocznej, odwarstwienia siatkówki, jaskry, żadnych innych poważnych zdarzeń niepożądanych ze strony oka ani ogólnoustrojowych zdarzeń niepożądanych.

4. Dyskusja

pacjenci z PIC na ogół mają dobre rokowanie wzrokowe, chyba że zmiany są podsiąknięte lub rozwija się wtórny CNV . PIC można uznać za jeden z fenotypów klinicznych obserwowanych u pacjentów z wieloogniskowym zapaleniem naczyniówki, dlatego leczenie immunosupresyjne może odgrywać rolę w leczeniu pic . Subfoveal CNV może spowodować znaczną utratę wzroku, ze względu na nieodwracalne uszkodzenie neurosensorycznej siatkówki i RPE. Opcje leczenia CNV wtórnego do PIC obejmują fotokoagulację laserową termiczną, chirurgię submakularną, doustne kortykosteroidy (lub inne immunomodulatory), vPDT i doszklistkową terapię anty-VEGF . Wśród tych opcji leczenia, vPDT i iniekcja do ciała szklistego anty-VEGF są obecnie najczęściej stosowane. Tabela 2 podsumowuje kilka badań dotyczących leczenia CNV wtórnego do PIC. Chociaż wykazano, że leczenie vPDT jest korzystne dla stabilizacji, a także poprawy widzenia u niektórych pacjentów z PIC i CNV, jedna trzecia oczu ma utrzymującą się słabą ostrość widzenia . vPDT może również powodować uboczne uszkodzenie warstwy siatkówki i RPE, więc wyniki wizualne mogą być niespójne .

VEGF odgrywa kluczową rolę w rozwoju CNV i wykazano, że terapia anty-VEGF jest bezpieczna i skuteczna jako leczenie pierwszego rzutu CNV z powodu zapalenia oka, takiego jak PIC . W poprzednim retrospektywnym badaniu 10 oczu cierpiących na PIC z CNV, autorzy donoszą, że do ciała szklistego ranibizumab w monoterapii poprawiał lub stabilizował widzenie u 9 oczu, ze średnim okresem obserwacji wynoszącym 12,5 miesiąca . Poniżej przedstawiamy wyniki badań 14 oczu otrzymujących ranibizumab w monoterapii, ze średnią obserwacją 23.3 miesiące i wykazały, że podczas gdy monoterapia anty-VEGF poprawiała widzenie, u 8 oczu (57,1%) wystąpiła nawracająca CNV.

ponieważ zapalenie przyczynia się do rozwoju PIC i wtórnego CNV, leczenie przeciwzapalne odgrywa kluczową rolę w zmniejszaniu lub eliminowaniu bodźca prowadzącego do powstawania CNV . Uważa się , że kortykosteroidy mogą zmniejszać rozwój CNV poprzez hamowanie metaloproteinaz VEGF i macierzy, zapewniając w ten sposób zarówno właściwości przeciwzapalne, jak i przeciwangiogenne. Jednak nadal toczy się debata na temat tego, czy PIC związane z CNV powinny być leczone kortykosteroidami . W naszym badaniu zbadaliśmy zatem korzyści płynące z połączenia doustnego prednizolonu i ranibizumabu do ciała szklistego w leczeniu PIC z CNV. W żadnym z 10 oczu leczonych tym reżimem nie wystąpiła nawracająca CNV. U pacjentów otrzymujących w skojarzeniu kortykosteroidy anty-VEGF stwierdzono większą poprawę widzenia i konieczność mniejszej liczby wstrzyknięć do ciała szklistego anty-VEGF w porównaniu z monoterapią anty-VEGF. Jednak wyniki te nie były statystycznie istotne, a retrospektywny, nierandomizowany charakter tego badania oznacza, że nie możemy wykluczyć wpływu uprzedzeń i czynników zakłócających. Zgodnie z naszymi ustaleniami, wcześniejsze serie małych przypadków (mniej niż 3 pacjentów) zgłaszały, że połączenie kortykosteroidów i terapii anty-VEGF należy traktować jako leczenie CNV związane z PIC . Oprócz kortykosteroidów zaproponowano również leki immunosupresyjne do zwalczania zapalnego CNV . Biorąc pod uwagę działania niepożądane, podawanie kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych powinno być oparte na warunkach ogólnych i ocznych pacjentów. W szczególności zaleca się połączenie kortykosteroidów z lekami immunosupresyjnymi (np. mykofenolanem mofetylu) dla CNV, które nie reagują na tradycyjne leki immunosupresyjne .

w naszym badaniu oceniliśmy również potencjalne działanie terapeutyczne kortykosteroidów na sam PIC. Aby dokładnie przeanalizować zmiany w zmianach PIC, zdecydowanie zaleca się podwójne obrazowanie FA / ICGA . Jak pokazano na fig. 2, zarówno obraz FA, jak i ICGA wykazywał dramatyczną rozdzielczość i kurczenie się zmian PIC po skojarzonym leczeniu kortykosteroidami i ranibizumabem. W porównaniu z 14 oczami w grupie otrzymującej monoterapię anty-VEGF, u 10 oczu, które otrzymywały leczenie skojarzone, stwierdzono lepsze ustąpienie zmian PIC i wystąpiło mniej nowych zmian. Jest to zgodne z poprzednim badaniem, które wykazało, że doustne kortykosteroidy sprzyjają ustępowaniu zmian PIC .

5. Wnioski

nasze wyniki pokazują, że zarówno leczenie kortykosteroidami z ranibizumabem, jak i monoterapii ranibizumabem mogą znacznie poprawić widzenie pacjentów z PIC z CNV. Skojarzone leczenie kortykosteroidami i ranibizumabem do ciała szklistego wydaje się zmniejszać nawrót CNV i rozwój nowych zmian PIC w porównaniu z monoterapii ranibizumabem. Wyraźnie siła tych wniosków jest ograniczona przez retrospektywny charakter tego badania i niewielką wielkość próby. Najlepiej byłoby przeprowadzić prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo badanie, z dłuższym okresem obserwacji, aby bardziej jednoznacznie określić rolę skojarzonego doustnego kortykosteroidu i anty-VEGF jako leczenia pierwszego rzutu dla PIC z wtórnym CNV.

skróty

zdjęcie:
neowaskularyzacja
vPDT: terapia fotodynamiczna Werteporfiny
RPE: nabłonek pigmentowy siatkówki
VEGF: czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego
angiografia Fluoresceinowa
ICGA: angiografia zieleni Indocyjaninowej
FAF: Autofluorescencja dna oka
OCT: optyczna tomografia koherencyjna
BCVA: najlepiej skorygowana ostrość widzenia
LogMAR: Logarytm minimalnego kąta rozdzielczości
SD: odchylenie standardowe.

dostępność danych

zestawy danych wykorzystywane i / lub analizowane podczas bieżącego badania są dostępne od odpowiedniego autora na uzasadnione żądanie.

zatwierdzenie etyczne

zatwierdzenie zostało uzyskane przez Komisję Etyki Southwest Hospital, trzeci Wojskowy Uniwersytet Medyczny. Studium było zgodne z założeniami deklaracji Helsińskiej.

zgoda

w tym badaniu opublikowaliśmy dane dwóch typowych pacjentów, w tym wyniki kliniczne i obrazy. Od pacjentów uzyskano pisemną zgodę na publikację.

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów.

wkład autorów

Wei Wu i Shiying Li przyczynili się do projektowania badań oraz gromadzenia i analizy danych. Wei Wu sporządził i zrewidował rękopis. Shiying Li i Timothy Y. Y. Lai krytycznie zrewidowali rękopis. Haiwei Xu, Yong Liu, Yi Wang i Zheng Qin Yin pozyskują i analizują dane. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczny manuskrypt.

podziękowania

ta praca była wspierana przez trzeci Military Medical University Translational Grant (2016XZH07), Chongqing Research Program of Basic Research and Frontier Technology (CSTC2017JCJAX0424) oraz Foundation for Southwest Hospital Clinical Medicine Young Talents (SWH2013QN08). Jesteśmy wdzięczni Cheng Sun, Sha Li, Linbo He i Bo Liu za wsparcie tego badania.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.