dyskusja

odkryliśmy, że prosta, telefoniczna, przejściowa interwencja w zakresie opieki może być związana z niższymi wskaźnikami rehospitalizacji 60‐dniowej w kohorcie pacjentów z opieką zarządzaną przez Medicaid. Zaobserwowaliśmy obniżoną stopę readmisji w interwencji, różnicę, która stała się znacząca po dostosowaniu dla ważnych czynników zakłócających. W projekcie interwencji ukryto uznanie, że przejściowe potrzeby pacjentów w zakresie opieki mogą się różnić, od pomocy w negocjowaniu procesu dalszej opieki po wypisie po bardziej istotne i złożone potrzeby w zakresie wsparcia zarządzania opieką. Nasze badanie uzupełnia obecną literaturę, badając niedoświadczoną, społeczno-ekonomicznie upośledzoną populację w ubogim w zasoby systemie opieki zdrowotnej. Co Ważne, nasze badanie skierowało najbardziej intensywną interwencję do osób o najwyższych przewidywanych potrzebach w oparciu o prosty schemat oceny stanu zdrowia. Takie ukierunkowane podejścia mogą być szczególnie ważne w Warunkach ubogich w zasoby.

chociaż nasze badanie było zbyt małe, aby szczegółowo scharakteryzować względne znaczenie konkretnych elementów naszej interwencji odpowiedzialnych za niższe wskaźniki krótkoterminowej rehospitalizacji, badanie podkreśla różnorodność potrzeb w zakresie opieki przejściowej. Pacjenci otrzymywali wsparcie logistyczne w negocjowaniu systemu opieki zdrowotnej, profilaktycznej promocji zdrowia i wzmocnienia pozycji pacjenta poprzez szkolenie z zakresu zarządzania sobą i dostępu do informacji. Prawie połowa pacjentów otrzymała udokumentowaną prostą interwencję telefoniczną, a wielu z nich nie wymagało skierowania na intensywną opiekę pielęgniarską. Z drugiej strony, nasza ocena potrzeb wykazała, że ponad jedna trzecia niedawno wypisanych pacjentów ma bardziej złożone potrzeby w zakresie leczenia chorób przewlekłych, wymagające oceny pod kątem bieżącego zarządzania opieką pielęgniarską.

nie byliśmy w stanie zidentyfikować konkretnych aspektów interwencji odpowiedzialnych za obserwowane zmniejszenie hospitalizacji nawrotowej. Nasza analiza mediacyjna sugeruje, że przydzielenie pacjentów do programu zarządzania opieką pielęgniarską nie było odpowiedzialne za zaobserwowane zmniejszenie liczby nawracających hospitalizacji. W rzeczywistości analiza sugeruje, że ci pacjenci mogli być bardziej narażeni na konieczność hospitalizacji, chociaż nasze badanie było zbyt małe, aby umożliwić wyciągnięcie silnych wniosków z analizy podgrup. Wcześniejsze badania sugerowały podobnie, że pacjenci włączeni do opieki medycznej mogą po prostu mieć większy ciężar choroby lub częściej rozpoznawać potrzebę hospitalizacji.36 wskaźniki readmisji były również podobne u pacjentów, którzy nie otrzymywali krótkiej interwencji, co prawdopodobnie sugeruje, że pacjenci o wyższym poziomie potrzeby byli odpowiednio wybierani do otrzymania pomocy.

chociaż nasza interwencja wydawała się zwiększać obserwację po wypisie w podstawowej opiece zdrowotnej, nie wyjaśniało to również obserwowanego zmniejszenia częstości 60‐dniowej rehospitalizacji. Pomimo różnic w schematach wykorzystania ambulatoryjnego po wypisie, w obu grupach było stosunkowo niewielu pacjentów, którzy nie mieli obserwacji, a brak efektu może po prostu odzwierciedlać niewystarczającą moc, biorąc pod uwagę naszą małą wielkość próby. Z drugiej strony, brak związku między wykorzystaniem ambulatoryjnym a wskaźnikami rehospitalizacji 60-dniowej może odzwierciedlać prawdziwy brak związku między obserwacją podstawowej opieki zdrowotnej a rehospitalizacją, jak widać w niektórych badaniach, choć większe badanie Medicare znalazło Stowarzyszenie.3638

Poprawa wzorców wykorzystania ambulatoryjnego, jak widzieliśmy w tym badaniu, może być chwalebną średnią korzyścią wynik pomimo braku związku z 60‐dniowymi wskaźnikami rehospitalizacji w naszym badaniu. Krótkoterminowe wskaźniki rehospitalizacji reprezentują tylko jeden wynik i nie uwzględniają oczekiwanych powolnych, iteracyjnych korzyści wynikających z redukcji ryzyka chorób przewlekłych, które mogą narastać w miarę upływu czasu, przy stabilnej długoterminowej opiece podstawowej i związanych z nią innowacjach w systemach opieki nad przewlekłymi chorobami ambulatoryjnymi.15, 31, 39, 40

ostatnie badania dotyczące interwencji w zakresie opieki przejściowej u osób dorosłych ubezpieczonych publicznie przyniosły mieszane wyniki. Ocena projektów demonstracyjnych Medicare wykazała w dużej mierze negatywne wyniki, ale znalazła 2 udane programy, w których pacjenci najwyższego ryzyka wydawali się najbardziej korzystać, odkrycie, które potwierdza znaczenie oceny ryzyka i odpowiednich interwencji dawkowania.41 Inne ostatnie badania przeprowadzone na populacji w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej sugerują użyteczność alternatywnego podejścia do opieki przejściowej, skoncentrowanego na interwencji w aptece.30

nasz jest zasadniczo badaniem testowym koncepcji, z kilkoma ważnymi ograniczeniami, które powinny powstrzymać powszechne stosowanie tych wyników i sugerować potrzebę dalszych badań. Wielkość próby naszego badania była ograniczona, a to, w połączeniu z nieco niższym niż oczekiwano wskaźnikiem zdarzeń, ogranicza naszą zdolność do wykrywania potencjalnie ważnych efektów. Nasze badanie nie było randomizowanym badaniem i nie możemy pomijać możliwości, że nasze wyniki odzwierciedlają efekt resztkowych lub niezmierzonych czynników zakłócających, zwłaszcza tych czynników, takich jak objętość pacjenta i jakość opieki związane z samymi szpitalami wyładowczymi. Staraliśmy się zminimalizować skutki takich czynników zakłócających, równoważąc rodzaje szpitali wchodzących w skład każdej grupy i biorąc pod uwagę grupowanie szpitali w naszej analizie statystycznej. Istotne różnice w charakterystyce wyjściowej między dwiema grupami zwiększają również możliwość wystąpienia pozostałych zaburzeń pomimo dostosowania wielowymiarowego. Jednakże grupa interwencyjna na ogół ponosiła większe obciążenie chorobami, które, jeśli w ogóle, skutkowałoby tendencyjnymi skutkami w kierunku null. Pragmatyczny projekt badania wymagał interwencji, która była szeroko zdefiniowana i pozostawiała wiele do uznania personelu przeprowadzającego interwencję, a nie przestrzeganie ściśle określonego protokołu. Wierzymy, że takie podejście pozwala na ocenę innowacji systemowych w ramach ustawień o ograniczonych zasobach, ale zdajemy sobie sprawę z wyzwań, jakie niesie ze sobą zastosowanie wyników badań do innych ustawień. Ostatecznie udało się skontaktować tylko z około 1 na 4 pacjentów uczestniczących w interwencji i ukończyć badanie po wypisie w ciągu 1 tygodnia. Stosunkowo niski wskaźnik udanych kontaktów telefonicznych podkreśla trudności związane z wdrażaniem przejściowych interwencji opiekuńczych zależnych od kontaktu po wypisie w populacji znajdującej się w niekorzystnej sytuacji społeczno‐ekonomicznej z niestabilnym dostępem telefonicznym. Ponieważ do grupy interwencyjnej włączono tylko pacjentów, z którymi udało się nawiązać kontakt, potencjalnym problemem jest tendencja selekcyjna, choć większość początkowych rozbieżności między tymi dwiema grupami sugeruje, że pacjenci biorący udział w interwencji byli bardziej złożeni.

zmiany w opiece u nieubezpieczonych i ubezpieczonych publicznie osób dorosłych powinny być badane bardziej dogłębnie. W tych grupach może dojść do pogłębienia dostępu do opieki ambulatoryjnej, zwłaszcza że Państwa borykają się z powszechnymi kryzysami budżetowymi. W przyszłych badaniach należy zbadać skutki połączeń szpitalnych z ambulatoryjnymi dla takich pacjentów. Ponadto badania powinny oceniać wpływ interwencji w zakresie opieki przejściowej na samozarządzanie, jakość opieki i pośrednie wyniki zdrowotne w warunkach ambulatoryjnych po wypisie ze szpitala. Przyszłe badania powinny taksonomizować zakres przejściowych potrzeb opieki poprzez jakościową ocenę podgrup pacjentów i wytyczenie wyzwań stojących przed każdą grupą. Na przykład potrzeby pacjentów marginalnie przebywających po wypisie mogą być wyjątkowe i mogą stanowić podstawę do opracowania interwencji skierowanych specjalnie do tej grupy.

podsumowując, odkryliśmy, że prosta, krótka interwencja i ocena potrzeb w okresie po wypisie mogą być związane ze zmniejszeniem liczby powtarzających się hospitalizacji w kohorcie przewlekle chorych pacjentów z opieką medyczną o zróżnicowanych potrzebach opieki po wypisie, chociaż dokładne mechanizmy odpowiedzialne za zaobserwowaną poprawę są niejasne. Przyszłe badania powinny oceniać interwencje w zakresie opieki przejściowej ukierunkowane na potrzeby większej grupy przewlekle chorych pacjentów.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.