ディスカッション

我々は、単純な、電話ベースの、過渡的なケア介入は、メディケイドマネージドケア患者のコホートにおける60日間の再入院率の低下と関連している可能性があることがわかった。 我々は、介入における再入院率の低下、重要な交絡因子の調整後に有意になった差を観察した。 介入の設計には、退院後のフォローアップケアプロセスの交渉の助けから、より実質的で複雑なケア管理サポートのニーズに至るまで、患者の移行期ケアニーズが異なる可能性があるという認識が暗黙のうちに示されていました。 私たちの研究は、資源不足の健康システムにおける過小評価された社会経済的に不利な人口を調べることによって、現在の文献の体に追加します。 重要なことに、私たちの研究は、単純なトリアージスキームに基づいて、予想されるニーズが最も高い人に最も集中的な介入を対象としました。 このようなターゲットを絞ったアプローチは、リソースが不足している設定では特に重要かもしれません。

私たちの研究は、短期的な再入院率の低下に関与する介入の特定の要素の相対的な重要性を詳細に特徴付けるには小さすぎたが、この研究は移行期のケアニーズの多様性を強調している。 患者は、自己管理と情報アクセス訓練を通じて、保健システム、予防的健康増進、患者のエンパワーメントを交渉する物流支援を受けました。 ほぼ半数の患者が文書化された単純な電話ベースの介入を受け、これらの患者の多くは集中的な看護師ケア管理のための紹介を必要としなかった。 一方、私たちのニーズ評価は、最近退院した患者の三分の一以上が、進行中の看護師ケア管理のための評価を必要とするより複雑な慢性疾患管理ニーズを

我々は、観察された再発入院の減少に関与する介入の特定の側面を特定することができなかった。 私たちの調停分析は、患者を看護師ケア管理プログラムにトリアージすることは、再発入院の観察された減少に責任がないことを示唆している。 実際、分析は、これらの患者が入院を必要とする可能性が高いことを示唆しているが、我々の研究はサブグループ分析から強力な結論を引き出すには小さ 過去の研究でも同様に、ケアマネジメントに登録されている患者は、単に病気の負担が高いか、入院の必要性がより頻繁に認識される可能性がある36再入院率は、おそらく必要性の高いレベルの患者が適切に支援を受けるために選択されたことを示唆し、簡単なタッチ介入を受けた患者としなかった患者の間でも同様であった。

我々の介入は、プライマリケアにおける退院後のフォローアップを増加させるように見えたが、これはまた、60日間の再入院率の観察された減少を説明 退院後の外来患者の利用パターンの違いにもかかわらず、フォローアップがなかったいずれかのグループの患者は比較的少なく、効果の欠如は、私たちの 一方、外来患者の利用率と60日間の再入院率との関連性の欠如は、いくつかの研究で見られるように、プライマリケアのフォローアップと再入院との間の関連性の真の欠如を反映している可能性があるが、より大きなメディケア研究では関連性が見出された。3638

外来患者の利用パターンの改善は、本研究で見たように、60日間の再入院率との関連がないにもかかわらず、賞賛に値する中間結果の利益である可 短期再入院率は一つの結果に過ぎず、安定した縦型プライマリケアと関連する外来慢性疾患ケアシステムの革新により、時間の経過とともに発生する可能性のある慢性疾患リスク低減から期待される遅い反復的な利益を捉えることはできない。15, 31, 39, 40

公的に被保険者の成人における移行期ケア介入の最近の研究は、混合された結果を生み出している。 メディケアの実証プロジェクトの評価は、主に否定的な結果を発見したが、最もリスクの高い患者が最も利益を得るように見えた2つの成功したプロ41社会経済的に恵まれない人口における別の最近の研究は、薬局ベースの介入を中心とした代替移行ケアアプローチの有用性を示唆している。30

私たちは本質的に概念実証研究であり、いくつかの重要な制限があり、これらの結果の広範な適用を和らげ、さらなる研究の必要性を示唆しています。 我々の研究のサンプルサイズは限られており、これは予想よりもわずかに低いイベント率と相まって、潜在的に重要な影響を検出する能力を制限し 我々の研究は無作為化試験ではなく、我々の結果が残留または測定されていない交絡因子、特に退院病院自体に関連する患者の量やケアの質などの要因の影響を反映している可能性を割り引くことはできない。 このような交絡因子の影響を最小化するために,各グループに含まれる病院の種類のバランスをとり,統計分析において病院ごとのクラスタリングを考慮することを試みた。 2つのグループ間のベースライン特性の重要な違いはまた、多変量調整にもかかわらず、残留交絡の可能性を高めます。 しかし、介入グループは一般的に病気の負担が高く、どちらかといえば、nullに偏った結果をもたらすでしょう。 実用的な研究設計では、厳密に定義されたプロトコルを遵守するのではなく、広範に定義され、介入を提供するスタッフの裁量に多くを委ねられた介入を必要とした。 このアプローチは、限られたリソース設定内でのシステム革新の評価を可能にすると考えていますが、研究結果を他の設定に適用する際の課題を認識しています。 最後に、約1で4介入患者のみが正常に接触し、1週間以内に退院後の調査を完了しました。 成功した電話連絡の比較的低い率は、不安定な電話アクセスと社会経済的に恵まれない人口における退院後の接触に依存した移行ケア介入を実 介入群には正常に接触した患者のみが含まれていたため、選択バイアスは潜在的な問題であるが、2つのグループ間のほとんどのベースラインの不一致は、介入患者がより複雑であることを示唆している。

無保険および公的被保険者の非高齢者におけるケアの推移は、より深く研究されるべきである。 これらのグループでは、特に州が広範な予算危機に直面しているため、外来患者のケア不足へのアクセスが悪化する可能性があります。 今後の研究では、そのような患者に対する入院患者の外来患者へのリンケージへの影響を検討すべきである。 また、退院後の外来患者における自己管理、ケアの質、および中間的な健康転帰に対する過渡的ケア介入の影響を評価すべきである。 将来の研究は、患者のサブグループを定性的に評価し、各グループが直面する課題を描写することによって、移行期ケアニーズの範囲を分類する必要があ 例えば、わずかに収容された患者の退院後のニーズはユニークであり、このグループに特異的に標的とされた介入の開発を知らせることができる。

要約すると、退院後のケアニーズが多様である慢性的に病気のメディケイド管理ケア患者のコホートにおける再発入院率の低下と関連している可能性があることが分かった。 今後の研究では、慢性疾患患者の大規模なグループのニーズを対象とした移行期ケア介入を評価する必要があります。

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