要約

発熱、咳、喀血、呼吸困難の小児科クリニックに連れて来られた38ヶ月の少年の症例が報告されてい 画像検査で右下胸部腫りゅうを認めた。 肺葉切除および病理組織学的検査により,主に充実性胸膜肺芽細胞腫II型であることが明らかになった。 この症例は、一般の病理組織学者にこのまれな実体を認識させ、小児医師/外科医、放射線科医、および病理組織学者に、乳児および幼児の肺嚢胞を真剣に評価し、II型またはIII型腫瘍に時間をかけて進行するi型胸膜肺芽細胞腫の症例を診断するために徹底的にサンプリングすべきであるという事実を強調するために提示されている。 また、患者の兄弟および第一度の親戚は、関連する肺および肺外の良性および悪性の状態についてスクリーニングされるべきである。

1. はじめに

胸膜芽細胞腫(PPB)は、胸腔内(肺、胸膜、または合併)間充織のまれな、積極的な、異形成性の、および悪性腫瘍です。 それはManivel et al.によって11人の患者の調査で最初に報告されました。 1988年。 PPBは4歳未満の幼児および子供に影響を与えます。 形態学的には、PPBには三つのタイプ(I、II、III)があり、2006年に第四のタイプ(Ir)が追加されました。

この症例は、I型腫瘍(先天性肺嚢胞に似ている)が時間の経過とともに攻撃的なII型およびIII型腫瘍に進行する可能性があるため、この稀な実体 したがって、先天性気道奇形および他の良性嚢胞からの早期の組織学的認識および分化は非常に重要である。

2. 症例発表

発熱、咳、喀血、呼吸困難の38ヶ月の少年が小児科クリニックに連れて来られました。 彼の胸部x線写真とコンピュータ断層撮影(CT)スキャン(図1)は、右肺下葉不均一な塊(3.9×3.3×3.2cm)と胸水のない右中葉無気肺を示した。 CTガイド生検を行い,単一の生検コアを得た。 軟骨細胞は数が増加し,軽度の核多形性を示し,軟部組織の混和,炎症,壊死を示さなかった。 以上より,軟骨腫,軟骨過誤腫,胸膜肺芽腫との鑑別診断を行い,葉切除術を示唆した。 右開胸術を施行し,腫りゅうは胸膜の関与なしに右下葉に限定されていた。 合併症はなく,右下葉切除術を施行した。 切除された塊は、充血し、部分的に凝固した肺組織に囲まれた4.2×3.2×3cmを測定する固体、外接し、しっかりした、および灰白色であった。 その切断面は、出血および軟骨組織の焦点領域を有する不均一な灰白色であった(図2)。 顕微鏡的には、構成軟骨細胞が当たり障りのないものから中程度の多形性に変化した硝子軟骨の多くの小葉から構成されていた(図3)(図4)壊死領域(10%)。 介在する間質は、芽球様から線維筋様、密な紡錘形細胞型に変化し(図5)、芽球様から紡錘形の腫瘍性細胞への上皮下凝縮を伴う繊毛状の立方体から柱状の細胞によって裏打ちされた時折の微視的な嚢胞を保有している(図6)。 骨格筋分化の焦点領域、奇妙な多核巨細胞、および多くの散在した有糸分裂が全体にあった(図7および8)。 周囲の肺組織は出血と無気肺の領域を示し,腫ようは当接していたが胸膜は関与していなかった。 小さな気管支周囲リンパ節は腫よう浸潤を示さなかった。 免疫組織化学的には、横紋筋芽細胞は、デスミンおよび筋肉特異的アクチン(MSA)に対して陽性であった(図9および10)。 軟骨細胞核はS100陽性であり(図11)、嚢胞を覆う上皮はCK19陽性であった(図12)。 時折散在する微小嚢胞を有する主に固体パターンを考慮して、胸膜肺芽細胞腫III型の診断を行い、材料は確認のために米国ミネソタ州の国際胸膜肺芽細胞腫 そこでは、胸膜肺芽細胞腫であることが確認され、(微小嚢胞の存在のために)主に固形タイプII型腫瘍として再タイプされた。 子供の親は知らされ、処置の選択は論議されました;しかし、子供が明らかにsymptomatically改善し、決定するより多くの時間を望んでいたのでそれ以上の処置を拒 三ヶ月後、患者は頭痛、嘔吐、めまいの苦情で腫瘍学クリニックに戻されました。 脳のCTおよび磁気共鳴イメージング(MRI)は、7.3×4を測定する軸内右前頭葉の質量を示した。2×4cm(三ヶ月前に行われた脳CTでは明らかではない)、同側側脳室の圧迫および有意な正中線シフトを引き起こす壊死の中心領域を伴う(図13)。 開頭術を行い、切除された塊を、集合的に7×5×1cmを測定する複数の断片として実験室で受けた。 顕微鏡的には、腫瘍は、出血、壊死、および散在した未分化の奇妙な巨細胞の領域を有する高密度の紡錘細胞増殖から構成されていた(図14)。 腫瘍細胞は、デスミンおよびMSAに対して陽性であった(図1 5)。 患者は化学療法を待って意識的かつ外来状態で病院を去ったが、大規模な頭蓋内出血(右前頭葉)で一週間後に再入院し、入院の二日後に最後の呼吸をした。

フィギュア1

CT胸部:右肺下葉末梢腫瘤。

フィギュア2

肺組織に囲まれた外接した固形腫瘍の塊。

フィギュア3

成熟した未成熟の硝子軟骨の島。 H&E:×100.

フィギュア4

軟骨肉腫と横紋筋肉腫のインターフェイス。 H&E:×200.

フィギュア5

緩んだ組織によって分離された芽腫様細胞の結節。 H&E:×100.

フィギュア6

繊毛柱状上皮は、小嚢胞を裏打ちし、小さな丸い細胞の下に凝縮します。 H&E:×200.

フィギュア7

悪性多形性細胞の中にある未分化の大きな奇妙な細胞。 H&E:×200.

フィギュア8

散在した卵形好酸球性横紋筋芽細胞。 H&E: ×200.

フィギュア9

デスミン:細胞質染色:×400。

フィギュア10

MSA:細胞質染色:×200.

フィギュア11

S100:軟骨組織における核染色:×200.

フィギュア12

嚢胞内層上皮細胞のCK19細胞質染色:×200。

フィギュア13

MRI脳:大きな右前頭葉腫瘤。

フィギュア14

転移性肉腫および浮腫性脳組織界面。 H&E:×200.

フィギュア15

脳転移、デスミン細胞質染色:×400。

3. 議論

胸膜肺芽細胞腫は、すべての原発性小児肺腫瘍の15%を占めるまれな胸腔内腫瘍であり、これらの症例の25%は家族性の設定で発生する ; 第一度および第二度の親戚における関連する悪性腫瘍には、横紋筋肉腫、滑膜肉腫、胸膜肺芽細胞腫、甲状腺癌、卵巣Sertoli-Leydig細胞腫瘍、生殖腺胚細胞腫瘍、および特定の 関連する良性の状態には、甲状腺結節、嚢胞性腎腫、結腸ポリープ、良性の眼および鼻の腫瘍、および神経線維腫症が含まれる。 提示の年齢は通常4年よりより少しです;非常に少数のケースは10歳上の患者で報告され、1つのケースだけ36年に報告されました。 提示年齢の中央値は、主に腫瘍のタイプに依存する。 I型腫瘍では、年齢の中央値は1 0か月であり、Ir型では、年齢の中央値は4 8か月であり、II型では、年齢の中央値は3 4か月であり、III型では、年齢の中央値は4 4か月 性別の好みはなく、腫瘍は右側でより一般的に発生します。 ある特定の遺伝の突然変異は胸膜肺の芽細胞腫と関連付けられます; これらには、家族性の症例における生殖系列DICER1変異(機能の喪失)、染色体8の増加(最も一貫した染色体異常)、トリソミー2、染色体1とX間の不均衡な転座、p53変異または欠失が含まれる。

臨床的に、患者は胸部または上腹部の痛み、発熱、呼吸困難、咳、喀血、食欲不振、倦怠感、または脳metastasisに起因する神経症状を呈することがある。 イメージング研究では、腫瘍の種類に応じて様々な外観を示しています; これらには、単房嚢胞、多嚢胞性構造、ポリープ状の塊を含む嚢胞、および胸膜または胸壁の関与の有無にかかわらず肺の末梢に位置する可変サイズの固体嚢胞性または完全に固体の塊が含まれ、半胸全体を満たす可能性がある。 全体の胸郭はタイプIの腫瘍の先駆者であることができるあらゆるasymptomatic包嚢の存在のために精査されるべきです。

原発腫瘍の細針吸引細胞診は、通常、診断に到達するのに有用ではない。 計画された場合の画像ガイド生検は、腫瘍の特徴的な形態学的多様性を考慮して、複数の針状コアをもたらすべきである。 孤立性針生検コアは、比較的当たり障りのない核の特徴を有する単一の組織タイプをサンプリングするか、または細胞の不連続上皮下凝縮(PPBタイプIの診断特徴)を有する嚢胞壁の部分をサンプリングすることができ、したがって、この場合に発生したように、疾患の真の性質を隠すことができる。 したがって、適切な積極的な治療が基づいている自信を持って確定診断に到達するための標準的な手順として、腫瘍切除および組織学的検査を行

PPBの三つのタイプは、形態に基づいて記載されています。 I型腫瘍は、最も良好な予後を有し、全PPBの1 5%〜2 0%を占めるが、II型およびIII型腫瘍は、積極的に行動し、一緒に(均等に分布して)全PPBの8 0%〜8 5%を占める。 これらの3つの腫瘍型は、i型からIII型腫瘍への経時的な進行を伴う連続体を形成する。

I型腫瘍は純粋に嚢胞性であり、末梢に位置し、胸壁浸潤の顕著な欠如を示し、単一または多嚢胞性であり、嚢胞壁は通常、肉眼的な固形領域を有 顕微鏡検査では,嚢胞は円形から楕円形に圧縮され,立方体状または円柱状の繊毛上皮によって裏打ちされている可能性があり,上皮下には,散在するいくつかの横紋筋芽細胞を有する肉腫ボトリヨイドの形成層を連想させる原始的な円形から紡錘形の細胞の連続または不連続であるが特徴的な層が含まれている可能性がある。 上皮下の原始的な細胞凝縮は、それらを見つけるために嚢胞壁の徹底的なサンプリングが必要とされるほど乏しく、焦点である可能性があり、さらに、未成熟軟骨の結節の発見は、PPBの疑いを高め、標本の徹底的なサンプリングに値するはずである。 PPB型iの鑑別診断には,先天性肺気道奇形(CPAM)および胎児肺間質性腫よう(FLIT)が含まれる。 CPAMは、上皮下悪性細胞凝縮または未成熟軟骨のない良性嚢胞である。 FLITはi型胸膜芽細胞腫と重複する新たに認められた実体であり,未熟な間充織からなる不規則に肥厚した中隔で囲まれた不規則な空気空間を特徴とし,芽細胞腫様細胞の形成層のない薄い平滑筋層を有する多角形細胞によって裏打ちされている。

Ir型(I型退行性)腫瘍は嚢胞壁に紡錘状の細胞が少なく、ジストロフィー石灰化の病巣は少ないが、上皮下悪性細胞凝縮はない嚢胞性である。 それは退行または遺伝的に運命づけられているが、中絶型I腫瘍を表すかもしれない。 このような腫瘍の8%のみがPPB II型またはIII型に進行している。

II型腫瘍は部分的に充実性であり、部分的に嚢胞性であるため、I型腫瘍とIII型腫瘍の両方の特徴を共有しています。 嚢胞は肉眼的にまたは顕微鏡的に目に見えるかもしれません;嚢胞が顕微鏡的にだけ見られれば腫瘍は主に固体タイプII腫瘍と呼ばれますが、腫瘍が主として嚢胞性であればそれは主に嚢胞性タイプII腫瘍と呼ばれます。 顕微鏡的には、これらの嚢胞はi型腫瘍の嚢胞と同一であるが、固体部分はIII型腫瘍と同一の微視的特徴を示す。 主に嚢胞性II型腫ようはi型腫ようと区別されるべきであり,上記腫ようは上皮下に横紋筋芽細胞を有するか否かにかかわらず,芽腫様細胞または悪性紡錘細胞からなる嚢胞壁にプラーク様または結節性増殖を有する。

III型腫瘍は、完全に固形腫瘍であり、通常、胸壁または縦隔への付着の有無にかかわらず、部分的に半胸郭を充填する大きく、十分に外接した腫瘤とし 腫瘍は出血および壊死のために砕けやすいかもしれません。 顕微鏡的には、構成細胞が乏しい細胞質、顆粒状のクロマチンを有する卵形核、目立たない核小体、および頻繁な有糸分裂を有する芽球性病巣があり、それらの間質は肉腫性成分と調和する密度が低く、線維芽細胞性である。 肉腫性成分は紡錘形細胞増殖から構成され,核はアニソヌクレオーシスと多形性の奇妙な巨細胞を散在させた色素増多を示した。 このような未分化の奇妙な細胞は、III型およびいくつかのII型腫瘍の特徴であるが、それらはI型腫瘍には見出されない。 散在する多角形または細長い横紋筋芽細胞(いくつかは細胞質の交差線を有する)が単独でまたはクラスターおよびシートで生じる。 また、成熟した硝子軟骨に未熟の可変的な割合があります; 軟骨成分は少量または大量であり、軟骨細胞は軟骨肉腫の程度まである程度の細胞性および多形性を示すことがある。 偽嚢胞(上皮細胞によって裏打ちされていない)を産生する軟骨性、胚盤性、または肉腫性成分に影響を及ぼす梗塞および壊死の領域があり得る。 悪性紡錘細胞成分の存在により、II型およびIII型腫瘍の鑑別診断には、原発性または二次性横紋筋肉腫、悪性奇形腫、滑膜肉腫、他の紡錘細胞/未分化肉腫、または肺芽細胞腫が含まれるが、原始芽細胞腫の存在により、鑑別診断には転移性ウィルム腫瘍が含まれる。 位置、形態、イメージ投射調査および免疫組織化学はこの微分の作成で有用です。

免疫組織化学的染色は診断に必須ではないが、形態学的診断を支持する。 デスミンおよび筋肉特異的アクチンは、通常、明らかな横紋筋芽細胞および形成層(上皮下凝縮)の少数の小さな細胞においても陽性である。 Blastemaの細胞は筋肉特定のアクチンおよびニューロンの特定のエノラーゼのために弱く肯定的ですが、wt1のために否定的です。 成熟した未成熟軟骨細胞核はS100の染色体である。 サイトケラチンは嚢胞を裏打ちする上皮細胞を染色する。 ビメンチンは、横紋筋芽細胞、軟骨細胞、および肉腫増殖の他の病巣を染色する。 Ki67のような増殖マーカーは、すべての細胞型で陽性の高いレベルを示しています。

転移性転移の最も一般的な部位は脳である。 転移性沈着物は、原発腫瘍の多様な形態と比較して、単純化された組織学的外観によって特徴付けられる。 これらの転移は横紋筋肉腫または嚢胞または軟骨成分のない未分化紡錘細胞肉腫のいずれかで構成される。 したがって、脳画像検査によってこれらの患者をフォローアップすることが必須である。 I型では80%以上、II型およびIII型腫瘍では50%未満の長期生存が報告されている。 I型腫瘍は、時間の経過とともにII型およびIII型腫瘍に進行する。

I型腫瘍に対する推奨される治療法は、外科的切除および補助化学療法である。 タイプIrの腫瘍のためにフォローアップだけ化学療法は推薦されません。 通常のタイプIIおよびタイプIIIの腫瘍のために、処置は積極的な外科および化学療法から成っています。 大きいタイプIIおよびタイプIIIの腫瘍のために、多数の針の中心の生検による最初の確認の後で、外科切除に先行している腫瘍のサイズを通常90%以上 推奨される化学療法剤は、イホスファミド、ビンクリスチン、アクチノマイシンD、およびドキソルビシン(IVADoレジメン)である。 脳metastasisの場合、推奨される治療は、治癒を達成するための手術、放射線療法、化学療法の三つのモダリティすべてから構成されています。

再発性腫瘍に対しては、自己幹細胞レスキュー(ASCR)による高用量圧密療法(HDCT)が推奨される。 調査は外科および化学療法の後の放射線療法の付加的な利点がないことを示しました。 したがって、放射線療法は、既知であるが切除不能な腫瘍を有する患者または化学療法後の残存腫瘍のために予約されている。

要約すると、臨床医および病理学者は、小児期に存在する肺嚢胞の疑いの高い指標を有するべきである。 また、患者、その兄弟、およびその最初の学位の親戚は、関連する良性および悪性の状態についてスクリーニングされるべきである。

利益相反

著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。

謝辞

著者らは、論文の校正と貴重な提案を提供してくれたRowena Castilloさんに感謝しています。

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