Di Vanessa Chrepa, D. D. S., MS, assistant professor, University of Washington School of Dentistry

L’endodonzia rigenerativa è uno dei progressi più notevoli nella nostra specialità. L’idea che si possa sostituire strutture danneggiate e recuperare funzionalità (come nocicezione e competenza immunitaria) in sistemi canalari precedentemente necrotici e infetti è stata rivoluzionaria. Dall’introduzione della terapia rigenerativa della polpa come trattamento praticabile nei primi anni 2000, gli endodontisti e altri scienziati hanno continuato a scoprire il suo beneficio cruciale per i denti immaturi e la sua capacità di superare i limiti del trattamento canalare convenzionale. L’utilizzo della terapia endodontica rigenerativa aiuta gli endodontisti nel nostro obiettivo finale di aiutare i nostri pazienti a mantenere la loro dentatura naturale.

I denti con sviluppo radicale incompleto hanno radici corte con pareti sottili, che compromettono la loro longevità. Attraverso la terapia rigenerativa, possiamo facilitare lo sviluppo delle radici in denti precedentemente immaturi con polpe necrotiche. Questo è un vantaggio significativo rispetto al trattamento canalare convenzionale e particolarmente prezioso per i pazienti giovani, poiché la conservazione dei denti è fondamentale per il loro sviluppo scheletrico e dentale.

Il protocollo endodontico rigenerativo fornisce ai medici una procedura relativamente standardizzata nel tentativo di ottenere risultati più prevedibili. Questo protocollo ha subito cambiamenti significativi da quando è stato introdotto per la prima volta da Banchs e Trope in 2004.1 In seguito alla scoperta che l’endodonzia rigenerativa è un trattamento basato sulle cellule staminali 2 è stato determinato che un approccio di ingegneria tissutale più “guidato” è necessario per riprodurre la morfologia e la funzione del tessuto pulpare originale. Di conseguenza, i protocolli successivi sono stati modificati per essere più “compatibili con le cellule staminali” sostenendo un protocollo di disinfezione che promuove la sopravvivenza e la proliferazione delle cellule staminali seguita dal ripristino con materiali biocompatibili. L’attuale protocollo endodontico rigenerativo raccomandato da AAE include l’uso di 1.5% di ipoclorito di sodio (NaOCl) invece del 6% di NaOCl, diluizione della pasta antibiotica doppia o tripla (TAP) a 0,1-1 mg/ml e risciacquo finale del canale con EDTA prima dell’induzione del sanguinamento periapicale.

Le procedure endodontiche rigenerative hanno un grande successo. Se confrontati con l’apexificazione MTA, gli studi hanno riportato tassi di successo e sopravvivenza simili per l’endodonzia rigenerativa, nell’intervallo 90-100%. Sebbene i casi clinici con follow-up più lunghi siano limitati, hanno riportato risultati favorevoli.3 Oltre alla risoluzione dei segni e dei sintomi clinici e alla guarigione periapicale, le procedure endodontiche rigenerative hanno mostrato un aumento di circa il 15% della lunghezza della radice e un aumento del 29% della larghezza della radice che era molto significativo rispetto alle procedure di apexificazione.4 Questo aumento sostanziale nello sviluppo della radice è un beneficio cruciale poichè può avere un effetto positivo sulla longevità del dente immaturo. Questi vantaggi sono senza pari con qualsiasi altro trattamento endodontico.

Inoltre, molti ricercatori hanno iniziato ad applicare procedure endodontiche rigenerative ai denti maturi in pazienti adulti. Diversi casi clinici hanno mostrato una risoluzione completa dei segni e dei sintomi della necrosi della polpa nei denti maturi, anche quelli con grandi lesioni periapicali, nonché segni di obliterazione del canale pulpare.5, 6 Uno studio nel 2011 ha dimostrato per la prima volta che i tessuti periapicali infiammati sono una fonte significativa di cellule staminali mesenchimali (MSC) in pazienti adulti e denti maturi.7 A seguito di tale scoperta, i miei ex colleghi presso l’Università del Texas Health Science Center di San Antonio e ho eseguito uno studio clinico per valutare la capacità di trasferire MSC evocando sanguinamento nei denti maturi con lesioni apicali negli adulti.8 In effetti, il sanguinamento evocato dai tessuti periapicali ha portato ad un significativo afflusso di MSC nei sistemi canalari dei denti maturi negli adulti che era paragonabile alla consegna clinica di MSC dimostrata prima nei denti immaturi. Queste cellule hanno anche espresso geni correlati all’homing delle cellule staminali, all’angiogenesi e alla differenziazione odontoblastica – tutti componenti critici per la rigenerazione della polpa dentale. Pertanto, la consegna clinica di MSC nei canali radicolari dei denti maturi è fattibile. Questa scoperta può fornire la base per future applicazioni della terapia endodontica rigenerativa in denti completamente formati negli adulti.

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Dodicenne femminile presentato con complicata frattura della corona sul dente #8 a causa di una precedente lesione traumatica. La diagnosi di # 8 era necrosi della polpa con parodontite apicale sintomatica. È stato scelto un trattamento endodontico rigenerativo e il trattamento è stato eseguito in due visite con idrossido di calcio come medicinale provvisorio. Il canale è stato irrigato con 1,5% NaOCl e 17% EDTA seguendo il protocollo raccomandato dall’AAE. La barriera MTA è stata posizionata sotto il CEJ per ridurre al minimo lo scolorimento e il dente è stato ripristinato con vetro ionomero e restauro composito. Il follow – up di tre anni mostra la completa guarigione periapicale e la continuazione dello sviluppo delle radici. Si noti che il trattamento ha avuto successo anche in presenza di una grande lesione periapicale simile a cistica. Immagini per gentile concessione della Dott. ssa Vanessa Chrepa.

Sebbene i risultati clinici siano stati favorevoli e i progressi della ricerca molto promettenti, la terapia endodontica rigenerativa ha alcune limitazioni:

  1. Il trattamento stesso è molto sensibile alla tecnica e richiede un allenamento sostanziale; evocare sanguinamento e posizionamento del biomateriale su un coagulo di sangue instabile può essere impegnativo. Per un medico qualificato, tuttavia, la procedura può essere più efficace nel tempo di un’apexificazione MTA. L’otturazione del terzo apicale di un dente immaturo può talvolta essere più noiosa e dispendiosa in termini di tempo rispetto all’otturazione del terzo coronale.
  2. La decolorazione dei denti è molto comune a causa della minociclina nel RUBINETTO o della barriera MTA posta alla giunzione cemento-smalto (CEJ). Questa sembra essere la preoccupazione principale per la maggior parte dei pazienti agli appuntamenti di richiamo. Lo scolorimento può essere minimizzato, tuttavia,
    con l’uso della doppia pasta antibiotica (cioè, metronidazolo e ciprofloxacina)
    o idrossido di calcio come alternativa di medicazione inter-appuntamento e utilizzando altri materiali biocompatibili, come Biodentiner, come barriera.
  3. Se è richiesto il posizionamento post, le procedure endodontiche rigenerative non forniscono spazio adeguato poiché la barriera MTA è posizionata a livello CEJ. Al fine di ottenere il meglio di entrambi i mondi, si potrebbe considerare il trattamento endodontico rigenerativo al fine di ottenere un ulteriore sviluppo della radice e la chiusura apicale, seguita da trattamento canalare e post-posizionamento.

Nonostante queste limitazioni, la terapia endodontica rigenerativa ha il potenziale per ridefinire il trattamento endodontico. È stato dimostrato che i denti vitali sono meno suscettibili alla carie rispetto ai denti trattati con canalare e, con la terapia endodontica rigenerativa, un tessuto neurovascolare vitale con meccanismi di difesa occupa il sistema canalare anziché un materiale di gomma. Questo trattamento dà ai denti la possibilità di ritrovare la loro vitalità e sensibilità e migliorare la loro funzione. Possiamo salvare più denti e avere un impatto positivo sulla vita di più pazienti!

Per ulteriori AAE risorse rigenerativa endodonzia, visita aae.org/regenerativeendo.

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Nove-anno-vecchio maschio ha presentato con una storia di avulsione del dente #8 tre mesi prima della visita dal dentista. Il genitore del paziente ha riferito che il loro dentista ha ripiantato il dente #8 entro due ore dall’incidente. La diagnosi di # 8 era necrosi della polpa con parodontite apicale sintomatica. La tomografia computerizzata a fascio di cono preoperatorio è stata effettuata prima del trattamento e è stato osservato il riassorbimento della radice infiammatoria esterna (vedi frecce). È stato scelto un trattamento endodontico rigenerativo e il trattamento è stato eseguito in due visite con idrossido di calcio come medicinale provvisorio. Il canale è stato irrigato seguendo il protocollo raccomandato da AAE. La barriera MTA è stata posizionata sotto il CEJ per ridurre al minimo lo scolorimento e il dente è stato ripristinato con vetro ionomero e restauro composito. Il follow-up di sedici mesi mostra la completa guarigione periapicale e la continuazione dello sviluppo delle radici. Nessun segno di riassorbimento della radice è stato notato alla visita di follow-up. Immagini per gentile concessione della Dott. ssa Vanessa Chrepa.

Dr. Vanessa Chrepa è un assistente professore nel Dipartimento di Endodonzia presso l’Università di Washington School of Dentistry. Lei è un Diplomate del Consiglio americano di Endodonzia e ricercatore compiuto nel campo della endodonzia rigenerativa. Lei può essere raggiunto a [email protected]

  1. Banchs F, Trope M. Rivascolarizzazione di denti permanenti immaturi con parodontite apicale: nuovo protocollo di trattamento? J Endod 2004;30: 196-200.
  2. Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diogenes A. Valutazione della consegna di cellule staminali mesenchimali nello spazio canalare dei denti immaturi necrotici dopo procedura endodontica rigenerativa clinica. J Endod 2011;37: 133-8.
  3. Diogenes A, Ruparel NB, Shiloah Y, Hargreaves KM. Endodonzia rigenerativa: una via da seguire. J Am Dent Assoc 2016;147: 372-80.
  4. Jeeruphan T, Jantarat J, Yanpiset K,Suwannapan L, Khewsawai P, Hargreaves KM. Studio Mahidolo 1: confronto dei risultati radiografici e di sopravvivenza di denti immaturi trattati con metodi endodontici rigenerativi o di apexificazione: uno studio retrospettivo. J Endod 2012; 38: 1330-6.
  5. Saoud TM, Sigurdsson A, Rosenberg PA, Lin LM, Ricucci D. Trattamento di una grande lesione periapicale infiammatoria cistiforme associata a denti necrotici maturi mediante terapia endodontica rigenerativa. J Endod 2014; 40:2081-6.
  6. Paryani K, Kim SG. Trattamento endodontico rigenerativo dei denti permanenti dopo il completamento dello sviluppo delle radici: una relazione di 2 casi. J Endod 2013; 39: 929-34.
  7. Liao J, Al Shahrani M, Al-Habib M, Tanaka T, Huang GT. Le cellule isolate dal tessuto periapicale infiammato esprimono marcatori di cellule staminali mesenchimali e sono altamente osteogeniche. J Endod 2011;37: 1217-24.
  8. Chrepa V, Henry MA, Daniel BJ, Diogenes A. Consegna di cellule staminali mesenchimali apicali nei canali radicolari dei denti maturi. J Dent Res 2015;94: 1653-9.

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