DISCUSSIONE

Abbiamo scoperto che un intervento di assistenza transitoria semplice, basato sul telefono, può essere associato a tassi di reospitalizzazione di 60 giorni più bassi in una coorte di pazienti gestiti da Medicaid. Abbiamo osservato un tasso ridotto di riammissioni nell’intervento, una differenza che è diventata significativa dopo l’aggiustamento per i confonditori importanti. Implicito nella progettazione dell’intervento è stato il riconoscimento che le esigenze di assistenza transitoria dei pazienti possono variare, dall’aiuto alla negoziazione del processo di assistenza post‐dimissione a esigenze di supporto alla gestione delle cure più sostanziali e complesse. Il nostro studio si aggiunge all’attuale corpo della letteratura esaminando una popolazione socioeconomicamente svantaggiata e sottovalutata in un sistema sanitario povero di risorse. È importante sottolineare che il nostro studio ha mirato l’intervento più intensivo a quelli con le più alte esigenze previste sulla base di un semplice schema di triage. Tali approcci mirati possono essere particolarmente importanti in contesti poveri di risorse.

Sebbene il nostro studio fosse troppo piccolo per caratterizzare in dettaglio l’importanza relativa di elementi specifici del nostro intervento responsabili di minori tassi di ricovero a breve termine, lo studio evidenzia la diversità delle esigenze di assistenza transitoria. I pazienti hanno ricevuto supporto logistico negoziando il sistema sanitario, la promozione preventiva della salute e l’empowerment del paziente attraverso l’autogestione e la formazione sull’accesso alle informazioni. Quasi la metà dei pazienti ha ricevuto un semplice intervento telefonico documentato e molti di questi pazienti non hanno richiesto il rinvio per la gestione intensiva dell’assistenza infermieristica. D’altra parte, la nostra valutazione dei bisogni ha identificato oltre un terzo dei pazienti recentemente dimessi come aventi esigenze di gestione delle malattie croniche più complesse che richiedono una valutazione per la gestione delle cure infermieristiche in corso.

Non siamo stati in grado di identificare gli aspetti specifici dell’intervento responsabili della riduzione osservata nei ricoveri ricorrenti. La nostra analisi di mediazione suggerisce che il triaging dei pazienti a un programma di gestione delle cure infermieristiche non era responsabile della riduzione osservata nei ricoveri ricorrenti. In effetti, l’analisi suggerisce che questi pazienti potrebbero aver avuto maggiori probabilità di richiedere il ricovero in ospedale, sebbene il nostro studio fosse troppo piccolo per consentire di trarre conclusioni forti da un’analisi di sottogruppo. Gli studi passati hanno similmente suggerito che i pazienti arruolati nella gestione di cura possono semplicemente avere un più alto carico della malattia o possono avere la necessità di ospedalizzazione riconosciuta più frequentemente.Anche i tassi di riammissione di 36 sono stati simili tra i pazienti che hanno ricevuto e non hanno ricevuto un intervento di breve durata, suggerendo forse che i pazienti con un livello più elevato di necessità sono stati opportunamente selezionati per ricevere assistenza.

Sebbene il nostro intervento sembrasse aumentare il follow‐up post‐dimissione nelle cure primarie, anche questo non spiegava la riduzione osservata nei tassi di reospitalizzazione di 60 giorni. Nonostante le differenze nei modelli di utilizzo ambulatoriale post‐dimissione, c’erano relativamente pochi pazienti in entrambi i gruppi che non avevano alcun follow‐up, e la mancanza di effetto potrebbe semplicemente riflettere una potenza inadeguata data la nostra piccola dimensione del campione. D’altra parte, la mancanza di associazione tra l’utilizzo ambulatoriale e i tassi di rehospitalizzazione di 60 giorni può riflettere una vera mancanza di associazione tra il follow‐up delle cure primarie e la rehospitalizzazione come visto in alcuni studi, anche se un più ampio studio Medicare ha trovato un’associazione.3638

I miglioramenti nei modelli di utilizzo ambulatoriale, come abbiamo visto in questo studio, possono essere un lodevole beneficio di risultato intermedio nonostante la mancanza di associazione con i tassi di reospitalizzazione di 60 giorni nel nostro studio. I tassi di rehospitalization a breve termine rappresentano solo un risultato e non catturano i benefici attesi lenti e iterativi dalla riduzione del rischio di malattia cronica, che possono accumularsi nel tempo, con cure primarie longitudinali stabili e le innovazioni dei sistemi di assistenza alle malattie croniche ambulatoriali associate.15, 31, 39, 40

Recenti studi sugli interventi di assistenza transitoria negli adulti assicurati pubblicamente hanno prodotto risultati contrastanti. Una valutazione dei progetti dimostrativi di Medicare ha trovato risultati in gran parte negativi, ma ha trovato 2 programmi di successo in cui i pazienti a più alto rischio sembravano beneficiare di più, una scoperta che supporta l’importanza di valutare il rischio e gli interventi di dosaggio appropriati.41 Un altro recente studio in una popolazione socioeconomicamente svantaggiata suggerisce l’utilità di un approccio alternativo di assistenza transitoria incentrato su un intervento basato sulla farmacia.30

Il nostro è essenzialmente uno studio test‐of‐concept, con diverse importanti limitazioni, che dovrebbero temperare l’applicazione diffusa di questi risultati e suggerire la necessità di ulteriori studi. La dimensione del campione del nostro studio è stata limitata e questo, insieme a un tasso di eventi leggermente inferiore al previsto, limita la nostra capacità di rilevare effetti potenzialmente importanti. Il nostro studio non è stato uno studio randomizzato e non possiamo scartare la possibilità che i nostri risultati riflettano l’effetto di confonditori residui o non misurati, in particolare quei fattori come il volume del paziente e la qualità delle cure relativi agli ospedali di scarico stessi. Abbiamo cercato di minimizzare gli effetti di tali confondenti bilanciando i tipi di ospedali inclusi in ciascun gruppo e contabilizzando il clustering per ospedale nella nostra analisi statistica. Importanti differenze nelle caratteristiche di base tra i 2 gruppi aumentano anche la possibilità di confusione residua nonostante l’aggiustamento multivariato. Tuttavia, il gruppo di intervento ha generalmente portato un carico più elevato di malattia che, semmai, avrebbe distorto i risultati verso il nullo. La progettazione pragmatica dello studio ha richiesto un intervento che è stato definito in modo ampio e ha lasciato molto alla discrezione del personale che ha eseguito l’intervento, piuttosto che l’adesione a un protocollo rigorosamente definito. Riteniamo che questo approccio consenta la valutazione delle innovazioni dei sistemi all’interno di impostazioni a risorse limitate, ma riconosciamo le sfide che questo presenta nell’applicare i risultati dello studio ad altre impostazioni. Infine, solo circa 1 paziente su 4 è stato contattato con successo e ha completato l’indagine post‐dimissione entro 1 settimana. Il tasso relativamente basso di contatti telefonici di successo sottolinea la difficoltà di attuare interventi di assistenza transitoria dipendenti dal contatto post‐dimissione in una popolazione socioeconomicamente svantaggiata con accesso telefonico instabile. Poiché solo i pazienti contattati con successo sono stati inclusi nel gruppo di intervento, il bias di selezione è un potenziale problema, anche se, ancora una volta, la maggior parte delle discrepanze di base tra i 2 gruppi suggeriscono che i pazienti di intervento erano più complessi.

Le transizioni di cura negli adulti non anziani non assicurati e assicurati pubblicamente dovrebbero essere studiate in modo più approfondito. L’accesso ambulatoriale alle carenze di assistenza può essere aggravato in questi gruppi, specialmente quando gli stati affrontano crisi di bilancio diffuse. Studi futuri dovrebbero esaminare gli effetti dei collegamenti ospedalieri a quelli ambulatoriali per tali pazienti. Inoltre, gli studi dovrebbero valutare l’impatto degli interventi di assistenza transitoria sull’autogestione, sulla qualità delle cure e sui risultati sanitari intermedi in ambito ambulatoriale dopo la dimissione dall’ospedale. La ricerca futura dovrebbe tassonomizzare la gamma delle esigenze di assistenza transitoria valutando qualitativamente i sottogruppi di pazienti e delineando le sfide affrontate da ciascun gruppo. Ad esempio, le esigenze post‐dimissione dei pazienti alloggiati marginalmente possono essere uniche e potrebbero informare lo sviluppo di interventi specificamente mirati a questo gruppo.

In sintesi, abbiamo scoperto che un intervento semplice e breve e una valutazione dei bisogni nel periodo post‐dimissione possono essere associati a tassi di ospedalizzazione ricorrenti ridotti in una coorte di pazienti con assistenza Medicaid cronicamente malati con diverse esigenze di assistenza post‐dimissione, sebbene i meccanismi esatti responsabili dei miglioramenti osservati non siano chiari. Gli studi futuri dovrebbero valutare gli interventi di assistenza transitoria mirati alle esigenze di un gruppo più ampio di pazienti cronici.

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