DISKUSSION

Wir fanden heraus, dass eine einfache, telefonische Übergangspflegeintervention mit niedrigeren 60‐tägigen Rehospitalisierungsraten in einer Kohorte von Medicaid‐Patienten verbunden sein kann Managed Care Patienten. Wir beobachteten eine reduzierte Rate von Rückübernahmen in der Intervention, ein Unterschied, der nach Anpassung für wichtige Störfaktoren signifikant wurde. Implizit bei der Gestaltung der Intervention war die Erkenntnis, dass die Übergangspflegebedürfnisse der Patienten variieren können, von der Hilfe bei der Verhandlung des Nachsorgeprozesses nach der Entlassung bis hin zu umfangreicheren und komplexeren Unterstützungsbedürfnissen im Pflegemanagement. Unsere Studie ergänzt die aktuelle Literatur durch die Untersuchung einer wenig erforschten, sozioökonomisch benachteiligten Bevölkerung in einem ressourcenarmen Gesundheitssystem. Wichtig ist, dass unsere Studie die intensivste Intervention auf diejenigen mit den höchsten erwarteten Bedürfnissen abzielte, basierend auf einem einfachen Triage-Schema. Solche gezielten Ansätze können besonders in ressourcenarmen Umgebungen wichtig sein.

Obwohl unsere Studie zu klein war, um die relative Bedeutung bestimmter Elemente unserer Intervention, die für niedrigere kurzfristige Rehospitalisierungsraten verantwortlich sind, im Detail zu charakterisieren, hebt die Studie die Vielfalt der Übergangspflegebedürfnisse hervor. Die Patienten erhielten logistische Unterstützung durch das Gesundheitssystem, präventive Gesundheitsförderung und Patientenermächtigung durch Selbstmanagement‐ und Informationszugangstraining. Fast die Hälfte der Patienten erhielt eine dokumentierte einfache telefonische Intervention, und viele dieser Patienten benötigten keine Überweisung für das Intensivpflegemanagement. Auf der anderen Seite identifizierte unsere Bedarfsanalyse über ein Drittel der kürzlich entlassenen Patienten mit komplexeren chronischen Krankheitsmanagementbedürfnissen, die eine Bewertung für das laufende Pflegemanagement erfordern.

Wir konnten die spezifischen Aspekte der Intervention, die für die beobachtete Verringerung der wiederkehrenden Krankenhausaufenthalte verantwortlich waren, nicht identifizieren. Unsere Mediationsanalyse legt nahe, dass Triaging Patienten zu einer Krankenschwester Care-Management-Programm war nicht verantwortlich für die beobachtete Verringerung der wiederkehrenden Krankenhausaufenthalte. Tatsächlich legt die Analyse nahe, dass diese Patienten möglicherweise eher einen Krankenhausaufenthalt benötigen, obwohl unsere Studie zu klein war, um starke Schlussfolgerungen aus einer Untergruppenanalyse zu ziehen. Frühere Studien haben in ähnlicher Weise darauf hingewiesen, dass Patienten, die in das Pflegemanagement aufgenommen wurden, möglicherweise einfach eine höhere Krankheitslast haben oder häufiger einen Krankenhausaufenthalt benötigen.36 Die Rückübernahmeraten waren auch bei Patienten, die eine kurzzeitige Intervention erhielten und nicht, ähnlich, was möglicherweise darauf hindeutet, dass Patienten mit einem höheren Bedarf angemessen ausgewählt wurden, um Hilfe zu erhalten.

Obwohl unsere Intervention die Nachsorge nach der Entlassung in der Grundversorgung zu erhöhen schien, erklärte dies auch nicht die beobachtete Verringerung der 60‐tägigen Rehospitalisierungsraten. Trotz der Unterschiede in den ambulanten Nutzungsmustern nach der Entlassung gab es in beiden Gruppen relativ wenige Patienten, die keine Nachsorge hatten, und der Mangel an Wirkung kann angesichts unserer kleinen Stichprobengröße einfach eine unzureichende Leistung widerspiegeln. Auf der anderen Seite kann der Mangel an Assoziation zwischen ambulanter Nutzung und 60‐Tage‐Rehospitalisierungsraten einen wahren Mangel an Assoziation zwischen Primärversorgung Follow-up und Rehospitalisierung widerspiegeln, wie in einigen Studien gesehen, obwohl eine größere Medicare-Studie einen Zusammenhang gefunden hat.3638

Verbesserungen der ambulanten Nutzungsmuster, wie wir in dieser Studie gesehen haben, können ein lobenswerter Zwischenergebnis‐Vorteil sein, trotz der fehlenden Assoziation mit 60-Tage-Rehospitalisierungsraten in unserer Studie. Kurzfristige Rehospitalisierungsraten stellen nur ein Ergebnis dar und erfassen nicht die erwarteten langsamen, iterativen Vorteile der Risikoreduktion chronischer Krankheiten, die im Laufe der Zeit mit einer stabilen longitudinalen Grundversorgung und den damit verbundenen Innovationen der ambulanten chronischen Krankheitssysteme auftreten können.15, 31, 39, 40

Jüngste Studien zu Interventionen in der Übergangspflege bei öffentlich versicherten Erwachsenen haben zu gemischten Ergebnissen geführt. Eine Bewertung von Medicare-Demonstrationsprojekten fand weitgehend negative Ergebnisse, fand aber 2 erfolgreiche Programme, in denen die Patienten mit dem höchsten Risiko am meisten zu profitieren schienen, ein Befund, der die Bedeutung der Risikobewertung und der angemessenen Dosierung von Interventionen unterstützt.41 Eine weitere kürzlich durchgeführte Studie in einer sozioökonomisch benachteiligten Bevölkerung legt den Nutzen eines alternativen Übergangspflegeansatzes nahe, der sich auf eine apothekenbasierte Intervention konzentriert.30

Unsere Studie ist im Wesentlichen eine Test-of-Concept-Studie mit mehreren wichtigen Einschränkungen, die eine breite Anwendung dieser Ergebnisse verhindern und die Notwendigkeit weiterer Studien nahelegen sollten. Die Stichprobengröße unserer Studie war begrenzt, und dies, gepaart mit einer etwas niedrigeren als erwarteten Ereignisrate, schränkt unsere Fähigkeit ein, potenziell wichtige Effekte zu erkennen. Unsere Studie war keine randomisierte Studie, und wir können die Möglichkeit nicht ausschließen, dass unsere Ergebnisse die Wirkung von verbleibenden oder nicht gemessenen Störfaktoren widerspiegeln, insbesondere solche Faktoren wie Patientenvolumen und Pflegequalität im Zusammenhang mit den entlassenden Krankenhäusern selbst. Wir haben versucht, die Auswirkungen solcher Störfaktoren zu minimieren, indem wir die in jeder Gruppe enthaltenen Krankenhaustypen ausbalanciert und die Clusterbildung nach Krankenhäusern in unserer statistischen Analyse berücksichtigt haben. Wichtige Unterschiede in den Grundlinienmerkmalen zwischen den 2 Gruppen erhöhen auch die Möglichkeit einer Restkonfoundierung trotz multivariater Anpassung. Die Interventionsgruppe trug jedoch im Allgemeinen eine höhere Krankheitslast, die, wenn überhaupt, die Ergebnisse in Richtung Null verzerrt hätte. Das pragmatische Studiendesign erforderte eine Intervention, die breit definiert war und viel dem Ermessen des Personals überließ, das die Intervention durchführte, anstatt sich an ein streng definiertes Protokoll zu halten. Wir glauben, dass dieser Ansatz die Bewertung von Systeminnovationen in Umgebungen mit begrenzten Ressourcen ermöglicht, aber wir erkennen die Herausforderungen an, die dies bei der Anwendung von Studienergebnissen auf andere Umgebungen mit sich bringt. Schließlich wurde nur etwa 1 von 4 Interventionspatienten erfolgreich kontaktiert und schloss die Umfrage nach der Entlassung innerhalb von 1 Woche ab. Die relativ niedrige Rate erfolgreicher Telefonkontakte unterstreicht die Schwierigkeit, Übergangsmaßnahmen in Abhängigkeit von Kontakten nach der Entlassung in einer sozioökonomisch benachteiligten Bevölkerung mit instabilem Telefonzugang durchzuführen. Da nur erfolgreich kontaktierte Patienten in die Interventionsgruppe aufgenommen wurden, ist die Auswahlverzerrung ein potenzielles Problem, obwohl wiederum die meisten Baseline-Diskrepanzen zwischen den 2 Gruppen darauf hindeuten, dass Interventionspatienten komplexer waren.

Betreuungsübergänge bei nicht versicherten und öffentlich versicherten nichtälteren Erwachsenen sollten eingehender untersucht werden. Der ambulante Zugang zu Pflegemängeln kann sich in diesen Gruppen verschärfen, zumal die Staaten mit weit verbreiteten Haushaltskrisen konfrontiert sind. Zukünftige Studien sollten die Auswirkungen von stationären auf ambulante Verbindungen für solche Patienten untersuchen. Studien sollten auch die Auswirkungen von Interventionen zur Übergangspflege auf das Selbstmanagement, die Qualität der Versorgung und die gesundheitlichen Zwischenergebnisse im ambulanten Bereich nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bewerten. Zukünftige Forschung sollte das Spektrum der Übergangspflegebedürfnisse taxonomisieren, indem sie Untergruppen von Patienten qualitativ bewertet und die Herausforderungen jeder Gruppe abgrenzt. Zum Beispiel können die Bedürfnisse von marginal untergebrachten Patienten nach der Entlassung einzigartig sein und die Entwicklung von Interventionen, die speziell auf diese Gruppe abzielen, beeinflussen.

Zusammenfassend fanden wir heraus, dass eine einfache, kurzfristige Intervention und Bedarfsanalyse in der Zeit nach der Entlassung mit reduzierten wiederkehrenden Krankenhausaufenthaltsraten in einer Kohorte von chronisch kranken Medicaid‐Managed‐Care‐Patienten mit unterschiedlichen Pflegebedürfnissen nach der Entlassung verbunden sein kann, obwohl die genauen Mechanismen, die für die beobachteten Verbesserungen verantwortlich sind, unklar sind. Zukünftige Studien sollten bewerten Interventionen zur Übergangsversorgung, die auf die Bedürfnisse einer größeren Gruppe chronisch kranker Patienten abzielen.

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