a PIC CNV-vel történő diagnózisát követően minden betegnek azt tanácsolták, hogy kapjon kombinált kezelést orális kortikoszteroiddal és intravitrealis ranibizumabbal, és 8 beteg (2 bilaterális betegségben) folytatta ezt a kezelést. Tizennégy beteg elutasította a kortikoszteroidot a lehetséges mellékhatások miatt, ezért csak ranibizumab monoterápiát kaptak. Ez egy kombinált kortikoszteroid-ranibizumab kezelési csoportot (n = 10 szem) és egy ranibizumab monoterápiás csoportot (n = 14 szem) biztosított számunkra az eredmény retrospektív összehasonlítása céljából.

intravitrealis a ranibizumab monoterápiát 0, 5 mg ranibizumab (Lucentis, Novartis, Basel, Svájc) egyszeri intravitrealis injekciójával végezték 0, 05 mL injekcióhoz való vízben, majd szükség szerint injekciókat hajtottak végre, a felelős szemész szükségesnek ítélte. A kortikoszteroid-ranibizumab csoport emellett orális prednizolont kapott (kezdetben napi 1 mg/kg, majd 10 mg-mal elválasztották 14 naponta). A kortikoszteroidok lehetséges mellékhatásainak minimalizálása érdekében a betegeket orális prednizonnal kezelték legfeljebb 3 hónapig.

a kezelés után a pic aktivitásának és progressziójának felmérése, valamint a további kezelés meghatározása céljából az OCT és az FAF nyomon követését végezték. Szükség esetén további FA-t és/vagy ICGA-t végeztek a PIC és CNV aktivitásának meghatározására a követés során. A ranibizumabbal történő ismételt kezelést tartós vagy visszatérő intraretinális ödéma, vagy OCT által kimutatott szubretinális folyadék és/vagy CNV által igazolt fa vérzés esetén alkalmazták.

2.2. Statisztikai elemzés

statisztikai elemzéshez a Snellen legjobban korrigált látásélességét (BCVA) átalakítottuk a minimális felbontási szög (logMAR) ekvivalensének logaritmusává. A párosítatlan (független) kétmintás t-tesztet használtuk a két csoport átlagának összehasonlítására a Mann-Whitney U teszttel, ahol a paraméteres tesztfeltevések nem teljesültek. A csoporton belüli összehasonlításokhoz (például két időpont között) a párosított t-tesztet használtuk. A < 0, 05 P értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

3. Eredmények

3.1. Beteg demográfia

22 beteg (6 férfi és 16 nő) huszonnégy szemét vonták be a vizsgálatba. Húsz betegnél (90,9%) volt egyoldalú betegség, és 2 esetben (9,1%) (mindkettő a kortikoszteroid-ranibizumab csoportba tartozott) volt bilaterális PIC. A betegek átlagos 6db standard deviáció (SD) kora a bemutatáskor 38,3, 11,7 év volt (tartomány: 22-65 év). Figyelemre méltó, hogy a ranibizumab monoterápiás csoportban a betegek átlagos életkora (42, 9 61, 4 nap) szignifikánsan magasabb volt, mint a kortikoszteroid-ranibizumab csoportban (30, 0 8, 0 nap) (P = 0, 006, páratlan t-teszt). A 24 szem közül 23 (95,8%) szem myopia -2,25 D vagy annál nagyobb volt. Tizennégy szem kapott ranibizumab monoterápiát és 10 szem kapott kombinált kortikoszteroid és ranibizumab kezelést (1.táblázat). A kortikoszteroid-ranibizumab csoportban beadott ranibizumab injekciók átlagos száma (6,9 db 1,0 injekció); tartomány, 1-3) kisebb volt, mint a ranibizumab monoterápiás csoportban (3 db 1,7 injekció; tartomány, 1-7), bár ez a különbség nem volt szignifikáns (P = 0,102, Mann–Whitney U teszt). Az átlagos követési időtartam minden betegnél 24 hónap volt (tartomány: 3-52 hónap), és nem volt különbség a ranibizumab monoterápiás csoport (23, 4 66, 0 hónap) és a kortikoszteroid-ranibizumab csoport (24, 5 10, 0) között (P = 0, 844, páratlan t-teszt).

3.2. Látásélesség és a CNV kiújulása

az 1. táblázat mind a 24 szem kezelési eredményét mutatja. A ranibizumab monoterápiás csoportban (14 szem) az átlagos logMAR BCVA kiindulási érték 0, 68 0, 46 volt. Az utolsó nyomon követés során az átlagos logMAR BCVA szignifikánsan javult 0,33 0,39-re (P = 0,02, páros T-teszt). A kortikoszteroid-ranibizumab terápiás csoportban (10 szem) az átlagos logMAR BCVA szignifikánsan javult a kiindulási 0, 82 0, 52-ről az utolsó látogatás 0, 22 0, 23-ra (p = 0, 01, páros T-teszt). A két csoportot összehasonlítva a kezdeti átlagos BCVA nem különbözött szignifikánsan (P = 0,378, Mann-Whitney U teszt). Ezen túlmenően a logMAR BCVA átlagos javulása a kortikoszteroid-ranibizumab csoportban (0, 61 6, 43) magasabb volt, mint a ranibizumab monoterápiás csoportban (0, 34 0, 46), bár a két csoport közötti különbség nem volt szignifikáns (P = 0, 174, párosítatlan t-teszt). Három hónappal az első ranibizumab-kezelés után azonban a ranibizumab monoterápiás csoportban 8 szemnél (57,1%) alakult ki a CNV kiújulása (pl. 1.ábra), míg a kortikoszteroid-ranibizumab csoportban egyetlen szemnél sem jelentkezett ki kiújulás.

3.3. A PIC elváltozások anatómiai eredménye
2. ábra
(a) szemfenék fényképe egy 28 éves, PIC-vel és CNV-vel rendelkező beteg jobb szeméről a kezdeti megjelenéskor, sárga-fehér choroidalis elváltozásokat és subfovealis vérzést mutatva. A logMAR BCVA 0,7 volt. (b) az FAF kép egyértelmű hipofluoreszcenciát mutatott az elváltozásokban. (c) A késői fázisú FA kép hiperfluoreszcens elváltozásokat észlelt. (d) késői fázisú ICGA kép észlelt areoláris hiperfluoreszcencia a központi sötét foltok körül. e) az OCT-kép a CNV és az intraretinális folyadék jelenlétét mutatta. F) Fundus fénykép 12 hónappal a kombinált orális kortikoszteroid és ranibizumab kezelés megkezdése után. A logMAR BCVA-ra nőtt 0. (g) az FAF kép kevésbé mutatott hipofluoreszcens elváltozásokat a kezelés után. Vegye figyelembe az elváltozások nyilvánvaló felbontását az első látogatáshoz képest (fehér nyilak). (h) A késői fázisú FA kép kevesebb hiperfluoreszcens elváltozást mutatott a kezelés után (fehér nyilak). (I) A késői fázisú ICGA kép drámai felbontást és a hipofluoreszcens elváltozások zsugorodását mutatta a kezelés után (fekete nyilak). j) A tot a CNV és az intraretinális folyadék felbontását mutatta.

3.4. Nemkívánatos események

a kezelést követően nem figyeltünk meg endoftalmitist, retina leválást, glaukómát, egyéb súlyos szemészeti nemkívánatos eseményeket vagy szisztémás nemkívánatos eseményeket.

4. Megbeszélés

a PIC-ben szenvedő betegek általában jó vizuális prognózissal rendelkeznek, kivéve, ha az elváltozások subfovealis vagy másodlagos CNV alakul ki . A PIC a multifokális choroiditisben szenvedő betegek körében megfigyelt klinikai fenotípusok egyikének tekinthető, ezért az immunszuppresszív terápia szerepet játszhat a PIC kezelésében . A SUBFOVEALIS CNV jelentős látásvesztést okozhat a neuroszenzoros retina és az RPE visszafordíthatatlan károsodása miatt. A PIC-től másodlagos CNV kezelési lehetőségei közé tartozik a termikus lézeres fotokoaguláció, a szubmakuláris műtét, az orális kortikoszteroid (vagy más immunmodulátorok), a vPDT és az intravitrealis anti-VEGF terápia . Ezen kezelési lehetőségek közül a vPDT és az intravitrealis anti-VEGF injekció jelenleg a legszélesebb körben alkalmazott. A 2. táblázat számos tanulmányt foglal össze a PIC-től másodlagos CNV kezeléséről. Míg a vPDT kezelés hasznosnak bizonyult a látás stabilizálásában és javításában néhány PIC-ben és CNV-ben szenvedő betegnél, a szemek egyharmada tartósan gyenge látásélességgel rendelkezik . a vpdt a retina és az RPE rétegek járulékos károsodását is okozhatja, így a vizuális eredmények következetlenek lehetnek .

a VEGF kulcsfontosságú szerepet játszik a CNV kialakulásában, és az anti-VEGF terápia biztonságosnak és hatékonynak bizonyult a CNV első vonalbeli kezeléseként a szemgyulladás miatt, mint a PIC . Egy korábbi retrospektív vizsgálatban, amelyben 10, a CNV-vel szenvedő szem szenvedett, a szerzők beszámoltak arról, hogy az intravitrealis ranibizumab monoterápia 9 szemnél javította vagy stabilizálta a látást, átlagos követési ideje 12,5 hónap . Itt beszámolunk a ranibizumab monoterápiában részesülő 14 szem eredményeiről, átlagosan 23 követéssel.3 hónap, és kimutatták, hogy míg az anti-VEGF monoterápia javította a látást, 8 szem (57,1%) visszatérő CNV alakult ki.

mivel a gyulladás hozzájárul a PIC és a másodlagos CNV kialakulásához, a gyulladáscsökkentő kezelések kulcsszerepet játszanak a CNV kialakulásához vezető inger csökkentésében vagy felszámolásában . Úgy gondolják, hogy a kortikoszteroid csökkentheti a CNV kialakulását mind a VEGF , mind a mátrix metalloproteinázok gátlásával, ezáltal mind gyulladáscsökkentő, mind antiangiogén tulajdonságokat biztosítva. Azonban még mindig vita folyik arról, hogy a CNV-vel társított PIC-t kortikoszteroiddal kell-e kezelni . Vizsgálatunkban ezért tanulmányoztuk az orális prednizolon és az intravitrealis ranibizumab kombinálásának előnyeit a pic CNV-vel történő kezelésére. Az ezzel a rendszerrel kezelt 10 szem közül egyik sem alakult ki visszatérő CNV. Úgy tűnt, hogy a kombinált kortikoszteroid−anti-VEGF kezelésben részesülő betegek látása nagyobb javulást mutat, és kevesebb intravitrealis anti-VEGF injekciót igényelnek, mint az anti-VEGF monoterápia. Ezek az eredmények azonban statisztikailag nem voltak szignifikánsak, és a vizsgálat retrospektív, nem véletlenszerű jellege azt jelenti, hogy nem zárhatjuk ki az elfogultságok és zavarók hatását. Eredményeinkkel összhangban a korábbi kis léptékű esetsorozatok (kevesebb mint 3 beteg) arról számoltak be, hogy a kortikoszteroid és az anti-VEGF terápia kombinálását a pic-hez kapcsolódó CNV kezelésének kell tekinteni . A kortikoszteroidok mellett immunszuppresszánsokat is javasoltak a gyulladásos CNV szabályozására . Figyelembe véve a mellékhatásokat, a kortikoszteroidok és immunszuppresszánsok alkalmazását a beteg általános és szemészeti állapota alapján kell végezni. Különösen a kortikoszteroidok immunszuppresszív gyógyszerekkel (pl. mikofenolát-mofetil) történő kombinációja ajánlott a hagyományos immunszuppresszánsokra nem reagáló CNV esetén .

vizsgálatunkban a kortikoszteroid lehetséges terápiás hatásait is értékeltük maga a PIC. A PIC elváltozások változásainak alapos elemzéséhez erősen ajánlott a kettős FA / ICGA képalkotás . Amint az a 2. ábrán látható, mind az FA, mind az ICGA kép a kombinált kortikoszteroid-ranibizumab kezelés után a PIC léziók drámai felbontását és zsugorodását mutatta. Összehasonlítva az anti-VEGF monoterápiás csoport 14 szemével, a kombinált terápiában részesülő 10 szemnél jobb volt a PIC elváltozások felbontása és kevesebb új elváltozás alakult ki. Ez összhangban van egy korábbi vizsgálattal, amely kimutatta, hogy az orális kortikoszteroid elősegíti a PIC elváltozások felbontását .

5. Következtetések

eredményeink azt mutatják, hogy mind a kortikoszteroid-ranibizumab kezelés, mind a ranibizumab monoterápia jelentősen javíthatja a CNV-ben szenvedő PIC-betegek látását. A kombinált kortikoszteroid és intravitrealis ranibizumab kezelés a ranibizumab monoterápiához képest csökkentette a CNV kiújulását és az új PIC léziók kialakulását. Nyilvánvaló, hogy ezeknek a következtetéseknek az erejét korlátozza a vizsgálat retrospektív jellege és a kis minta mérete. Ideális esetben egy prospektív, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatot végeznének, hosszabb követési időtartammal, hogy meggyőzőbben meghatározzák a kombinált orális kortikoszteroid és az anti-VEGF szerepét a PIC első vonalbeli kezeléseként másodlagos CNV-vel.

rövidítések

PIC: Punctate belső choroidopathia
CNV: Choroidalis neovaszkularizáció
vpdt: Verteporfin fotodinamikai terápia
RPE: retina pigmenthám
VEGF: vaszkuláris endothel növekedési faktor
FA: fluoreszcein angiográfia
ICGA: Indocianin zöld angiográfia
FAF: Fundus autofluoreszcencia
október: optikai koherencia tomográfia
BCVA: legjobban korrigált látásélesség
LogMAR: a minimális felbontási szög logaritmusa
SD: szórás.

adatok rendelkezésre állása

a jelenlegi vizsgálat során felhasznált és/vagy elemzett adatkészletek ésszerű kérésre rendelkezésre állnak a megfelelő szerzőtől.

etikai jóváhagyás

a jóváhagyást a délnyugati kórház etikai bizottsága szerezte meg, harmadik katonai Orvostudományi Egyetem. A tanulmány betartotta a Helsinki Nyilatkozat tételeit.

beleegyezés

ebben a vizsgálatban két tipikus beteg adatait publikáltuk, beleértve a klinikai eredményeket és a képeket. A közzététel írásbeli hozzájárulását a betegektől szerezték meg.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség.

szerzői hozzájárulások

Wei Wu és Shiying Li hozzájárultak a tanulmány tervezéséhez, az adatgyűjtéshez és az elemzéshez. Wei Wu elkészítette és átdolgozta a kéziratot. Shiying Li és Timothy Y. Y. Lai kritikusan átdolgozták a kéziratot. Haiwei Xu, Yong Liu, Yi Wang és Zheng Qin Yin adatokat gyűjt és elemez. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

Köszönetnyilvánítás

ezt a munkát támogatta a harmadik katonai Orvostudományi Egyetem Translational Grant (2016xzh07), Chongqing kutatási Program alapkutatás és Frontier Technology (cstc2017jcyjAX0424), és Alapítvány Southwest Kórház klinikai orvostudomány fiatal tehetségek (SWH2013QN08). Hálásak vagyunk Cheng Sunnak, Sha Li-nek, Linbo He-nek és Bo Liu-nak, hogy támogatták ezt a tanulmányt.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.