Après le diagnostic de PIC avec CNV, tous les patients ont été invités à recevoir un traitement d’association avec corticostéroïde oral et ranibizumab intravitréen, et 8 patients (2 avec maladie bilatérale) ont suivi ce régime. Quatorze patients ont refusé les corticostéroïdes en raison d’effets secondaires potentiels et n’ont donc reçu que du ranibizumab en monothérapie. Cela nous a fourni un groupe de traitement combiné corticostéroïde-ranibizumab (n = 10 yeux) et un groupe de monothérapie au ranibizumab (n = 14 yeux), pour une comparaison rétrospective des résultats.

Le ranibizumab intravitréen en monothérapie a été administré en une seule injection intravitréenne de 0,5 mg de ranibizumab (Lucentis, Novartis, Bâle, Suisse) dans 0,05 mL d’eau pour préparations injectables, suivie d’injections au besoin, jugées nécessaires par l’ophtalmologiste responsable. Le groupe corticostéroïde-ranibizumab a en outre reçu de la prednisolone par voie orale (1 mg / kg par jour initialement, puis sevré de 10 mg tous les 14 jours). Pour minimiser les effets secondaires potentiels des corticostéroïdes, les patients ont été traités par prednisone par voie orale pendant au plus 3 mois.

L’OCT et la FAF de suivi ont été réalisées après le traitement pour évaluer l’activité et la progression de la PIC et déterminer un traitement ultérieur. Au besoin, des FA et/ ou ICGA supplémentaires ont été effectués pour déterminer l’activité du PIC et du CNV pendant le suivi. Un nouveau traitement par le ranibizumab a été administré en cas d’œdème intrarétinal persistant ou récurrent, ou de liquide sous-rétinien démontré par OCT et / ou d’hémorragie du CNV démontrée par FA.

2.2. Analyse statistique

Pour l’analyse statistique, l’acuité visuelle la mieux corrigée de Snellen (BCVA) a été convertie en logarithme des équivalents d’angle de résolution minimal (logMAR). Nous avons utilisé le test T à deux échantillons non appariés (indépendant) pour comparer les moyennes entre les deux groupes et le test U de Mann-Whitney où les hypothèses du test paramétrique n’étaient pas satisfaites. Pour les comparaisons intra-groupe (par exemple, entre deux points temporels), nous avons utilisé le test t apparié. Une valeur de P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

3. Résultats

3.1. Données démographiques des patients

Vingt-quatre yeux de 22 patients (6 hommes et 16 femmes) ont été inclus dans l’étude. Vingt patients (90,9 %) présentaient une maladie unilatérale et 2 (9,1 %) cas (qui faisaient tous deux partie du groupe corticostéroïde-ranibizumab) présentaient une PIC bilatérale. L’âge moyen ± écart-type (ET) des patients à la présentation était de 38,3 ± 11,7 ans (intervalle, 22-65 ans). Notamment, l’âge moyen ± SD des patients du groupe ranibizumab en monothérapie (42,9 ± 11,4) était significativement plus élevé que celui du groupe corticostéroïde-ranibizumab (30,0 ± 8,0) (P = 0,006, test t non apparié). Sur les 24 yeux, 23 (95,8%) avaient une myopie de -2,25 D ou plus. Quatorze yeux ont reçu du ranibizumab en monothérapie et 10 yeux ont reçu un traitement combiné corticostéroïde et ranibizumab (tableau 1). Le nombre moyen (± ET) d’injections de ranibizumab administrées dans le groupe corticostéroïde-ranibizumab (1,9 ± 1,0 injections; intervalle, 1-3) était inférieur à celui du groupe de ranibizumab en monothérapie (3 ± 1,7 injections; intervalle, 1-7), bien que cette différence ne soit pas significative (P = 0,102, test U de Mann–Whitney). La durée moyenne du suivi était de 24 mois (intervalle de 3 à 52 mois) chez tous les patients, et il n’y avait aucune différence entre le groupe ranibizumab en monothérapie (23,4 ± 16,0 mois) et le groupe corticostéroïde-ranibizumab (24,5 ± 10,0) (P = 0,844, test t non apparié).

3.2. Acuité visuelle et récurrence du VCN

Le tableau 1 montre les résultats du traitement des 24 yeux. Dans le groupe de ranibizumab en monothérapie (14 yeux), la BCVA logMAR moyenne (± SD) à l’inclusion était de 0,68 ± 0,46. Lors du dernier suivi, la BCVA logMAR moyenne s’est améliorée de manière significative à 0,33 ± 0,39 (P = 0,02, test t apparié). Dans le groupe de traitement par corticostéroïdes-ranibizumab (10 yeux), la BCVA logMAR moyenne (± SD) s’est significativement améliorée, passant de 0,82 ± 0,52 à l’inclusion à 0,22 ± 0,23 lors de la dernière visite (P = 0,01, test t apparié). En comparant les deux groupes, la BCVA moyenne initiale n’était pas significativement différente (P = 0,378, test U de Mann–Whitney). De plus, l’amélioration moyenne (± ET) de la BCVA logMAR dans le groupe corticostéroïde-ranibizumab (0,61 ± 0,43) était supérieure à celle observée dans le groupe ranibizumab en monothérapie (0,34 ± 0,46), bien que la différence entre les deux groupes n’était pas significative (P = 0,174, test t non apparié). Cependant, trois mois après le premier traitement au ranibizumab, 8 yeux (57,1%) ont développé une récidive du VCN dans le groupe ranibizumab en monothérapie (par exemple, figure 1), alors qu’aucun œil n’a développé de récidive dans le groupe corticostéroïde-ranibizumab.

3.3. Résultat anatomique des lésions PIC
Figure 2
(a) Photographie du fond d’œil de l’œil droit d’une patiente de 28 ans atteinte de PIC et de CNV lors de la présentation initiale, montrant des lésions choroïdiennes jaune-blanc et une hémorragie sous-fovéale. Le BCVA logMAR était de 0,7. (b) L’image FAF a montré une hypofluorescence claire des lésions. (c) Une image FA en phase tardive a détecté des lésions hyperfluorescentes. (d) L’image ICGA en phase tardive a détecté une hyperfluorescence aréolaire entourant les taches sombres centrales. (e) L’image OCT a démontré la présence de CNV et de liquide intrarétinal. (f) Photographie du fond d’œil 12 mois après le début du traitement combiné par corticostéroïdes oraux et ranibizumab. Le BCVA logMAR est passé à 0. (g) L’image FAF a montré moins de lésions hypofluorescentes après le traitement. Notez une résolution évidente des lésions par rapport à la première visite (flèches blanches). (h) L’image FA en phase tardive a montré moins de lésions hyperfluorescentes après le traitement (flèches blanches). (i) L’image ICGA en phase tardive a montré une résolution et un rétrécissement spectaculaires des lésions hypofluorescentes après le traitement (flèches noires). (j) L’OCT a montré la résolution du CNV et du liquide intrarétinal.

3.4. Événements indésirables

Après le traitement, nous n’avons observé aucun cas d’endophtalmie, de décollement de la rétine, de glaucome, d’autres événements indésirables oculaires graves ou d’événements indésirables systémiques.

4. Discussion

Les patients atteints de PIC ont généralement un bon pronostic visuel à moins que les lésions ne soient subfovéales ou que le CNV secondaire ne se développe. La PIC peut être considérée comme l’un des phénotypes cliniques observés chez les patients atteints de choroïdite multifocale, et un traitement immunosuppresseur pourrait donc jouer un rôle dans le traitement de la PIC. Le VCN sous-fovéal peut entraîner une perte visuelle importante, due à des dommages irréversibles à la rétine neurosensorielle et à l’EPR. Les options de traitement du CNV secondaire au PIC comprennent la photocoagulation au laser thermique, la chirurgie sous-maculaire, les corticostéroïdes oraux (ou d’autres immunomodulateurs), le vPDT et la thérapie anti-VEGF intravitréenne. Parmi ces options de traitement, le vPDT et l’injection intravitréenne d’anti-VEGF sont actuellement les plus utilisés. Le tableau 2 résume plusieurs études sur le traitement du CNV secondaire à la PIC. Alors que le traitement vPDT s’est avéré bénéfique pour stabiliser et améliorer la vision chez certains patients atteints de PIC et de CNV, un tiers des yeux présentent une acuité visuelle médiocre persistante. Le vPDT peut également causer des dommages collatéraux aux couches rétinienne et EPR, de sorte que les résultats visuels peuvent être incohérents.

Le VEGF joue un rôle central dans le développement du CNV, et la thérapie anti-VEGF s’est avérée sûre et efficace en tant que traitement de première intention du CNV en raison d’une inflammation oculaire comme le PIC. Dans une étude rétrospective précédente sur 10 yeux souffrant de PIC avec CNV, les auteurs ont rapporté que le ranibizumab intravitréen en monothérapie améliorait ou stabilisait la vision dans 9 yeux, avec une période de suivi moyenne de 12,5 mois. Nous rapportons ici les résultats de 14 yeux recevant du ranibizumab en monothérapie, avec un suivi moyen de 23.3 mois, et ont montré que, alors que la monothérapie anti-VEGF améliorait la vision, 8 yeux (57,1%) développaient une VCN récurrente.

Parce que l’inflammation contribue au développement du PIC et du CNV secondaire, les traitements anti-inflammatoires jouent un rôle clé dans la réduction ou l’éradication du stimulus qui conduit à la formation du CNV. On pense que les corticostéroïdes peuvent réduire le développement du CNV en inhibant à la fois le VEGF et les métalloprotéinases matricielles, fournissant ainsi des propriétés anti-inflammatoires et antiangiogènes. Cependant, il existe toujours un débat sur la question de savoir si la PIC associée au CNV doit être traitée par corticostéroïde. Dans notre étude, nous avons donc étudié l’avantage de combiner la prednisolone orale et le ranibizumab intravitréen pour traiter la PIC avec le CNV. Aucun des 10 yeux traités à l’aide de ce régime n’a développé de VNC récurrent. Les patients recevant une combinaison corticostéroïde-anti-VEGF semblaient avoir une meilleure amélioration de la vision et nécessiter moins d’injections intravitréennes d’anti-VEGF par rapport à la monothérapie anti-VEGF. Cependant, ces résultats n’étaient pas statistiquement significatifs, et la nature rétrospective et non randomisée de cette étude signifie que nous ne pouvons pas exclure l’effet des biais et des facteurs de confusion. Conformément à nos résultats, des séries de cas antérieures à petite échelle (moins de 3 patients) ont rapporté que l’association d’un traitement corticostéroïde et d’un traitement anti-VEGF devrait être considérée comme une prise en charge du VCN associé à la PIC. En plus des corticostéroïdes, des immunosuppresseurs ont également été proposés pour le contrôle du CNV inflammatoire. Compte tenu des effets secondaires, l’administration de corticostéroïdes et d’immunosuppresseurs doit être basée sur l’état général et oculaire du patient. Notamment, l’association de corticostéroïdes avec des médicaments immunosuppresseurs (par exemple, le mycophénolate mofétil) est recommandée pour le VNC qui ne répond pas aux immunosuppresseurs traditionnels.

Dans notre étude, nous avons également évalué les effets thérapeutiques potentiels des corticostéroïdes sur la PIC elle-même. Pour analyser en profondeur les changements dans les lésions PIC, une double imagerie FA / ICGA est fortement encouragée. Comme le montre la figure 2, les images FA et ICGA ont montré une résolution et un rétrécissement spectaculaires des lésions PIC après un traitement combiné corticostéroïde-ranibizumab. Par rapport aux 14 yeux du groupe anti-VEGF en monothérapie, les 10 yeux qui ont reçu une thérapie combinée avaient une meilleure résolution des lésions PIC et développaient moins de nouvelles lésions. Ceci est cohérent avec une étude précédente, qui a montré que les corticostéroïdes oraux favorisent la résolution des lésions PIC.

5. Conclusions

Nos résultats démontrent que le traitement par corticostéroïde-ranibizumab et le ranibizumab en monothérapie peuvent améliorer de manière significative la vision des patients PIC atteints de CNV. Le traitement combiné par corticostéroïdes et par ranibizumab intravitréen a semblé réduire la récurrence du VCN et le développement de nouvelles lésions PIC par rapport au ranibizumab en monothérapie. De toute évidence, la force de ces conclusions est limitée par la nature rétrospective de cette étude et la petite taille de l’échantillon. Idéalement, un essai prospectif randomisé contrôlé par placebo serait effectué, avec une durée de suivi plus longue, pour déterminer de manière plus concluante le rôle de la combinaison de corticostéroïdes oraux et d’anti-VEGF en tant que traitement de première intention de la PIC avec CNV secondaire.

Abréviations

PIC: Choroïdopathie interne ponctuelle
CNV: Néovascularisation choroïdienne
vPDT: Thérapie photodynamique de la vertéporfine
EPR: Épithélium pigmentaire rétinien
VEGF: Facteur de croissance endothélial vasculaire
FA: Angiographie à la fluorescéine
ICGA : Angiographie au vert d’indocyanine
FAF : autofluorescence du fond d’œil
OCT: Tomographie par cohérence optique
BCVA: Acuité visuelle la mieux corrigée
LogMAR : Logarithme de l’angle de résolution minimal
Écart type : .

Disponibilité des données

Les ensembles de données utilisés et/ou analysés au cours de la présente étude sont disponibles auprès de l’auteur correspondant sur demande raisonnable.

Approbation éthique

L’approbation a été obtenue par le comité d’éthique de l’Hôpital Southwest, Troisième Université de médecine militaire. L’étude a été conforme aux principes de la Déclaration d’Helsinki.

Consentement

Dans cette étude, nous avons publié les données de deux patients typiques, y compris les résultats cliniques et les images. Un consentement écrit pour la publication a été obtenu des patients.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts.

Contributions des auteurs

Wei Wu et Shiying Li ont contribué à la conception de l’étude, à l’acquisition et à l’analyse des données. Wei Wu a rédigé et révisé le manuscrit. Shiying Li et Timothy Y. Y. Lai ont révisé le manuscrit de manière critique. Haiwei Xu, Yong Liu, Yi Wang et Zheng Qin Yin acquièrent et analysent des données. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

Remerciements

Ce travail a été soutenu par la Troisième Bourse de traduction de l’Université de Médecine Militaire (2016xzh07), le Programme de Recherche de Recherche Fondamentale et de Technologie de Pointe de Chongqing (cstc2017jcyjAX0424) et la Fondation pour les Jeunes Talents en Médecine Clinique de l’Hôpital du Sud-Ouest (SWH2013QN08). Nous sommes reconnaissants à Cheng Sun, Sha Li, Linbo He et Bo Liu d’avoir soutenu cette étude.

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