Par Vanessa Chrepa, D.D.S., M.S., professeur adjoint, École de dentisterie de l’Université de Washington

L’endodontie régénératrice est l’une des avancées les plus remarquables de notre spécialité. L’idée que l’on peut remplacer des structures endommagées et retrouver des fonctionnalités (telles que la nociception et la compétence immunitaire) dans des systèmes de canal radiculaire précédemment nécrotiques et infectés a été révolutionnaire. Depuis l’introduction de la thérapie pulpaire régénératrice comme traitement viable au début des années 2000, les endodontistes et d’autres scientifiques ont continué à découvrir son avantage crucial pour les dents immatures et sa capacité à surmonter les limites du traitement de canal conventionnel. L’utilisation de la thérapie endodontique régénératrice aide les endodontistes dans notre objectif ultime d’aider nos patients à conserver leur dentition naturelle.

Les dents à développement racinaire incomplet ont des racines courtes à parois minces, ce qui compromet leur longévité. Grâce à la thérapie régénérative, nous pouvons faciliter le développement des racines dans des dents auparavant immatures avec des pulpes nécrotiques. C’est un avantage significatif par rapport au traitement de canal radiculaire conventionnel et particulièrement précieux pour les jeunes patients, car la préservation des dents est essentielle à leur développement squelettique et dentaire.

Le protocole endodontique régénératif fournit aux cliniciens une procédure relativement standardisée dans le but d’obtenir des résultats plus prévisibles. Ce protocole a subi des changements importants depuis qu’il a été introduit pour la première fois par Banchs et Trope en 2004.1 À la suite de la découverte que l’endodontie régénératrice est un traitement à base de cellules souches 2, il a été déterminé qu’une approche d’ingénierie tissulaire plus « guidée » est nécessaire pour reproduire la morphologie et la fonction des tissus pulpaires d’origine. Par conséquent, les protocoles ultérieurs ont été modifiés pour être plus « respectueux des cellules souches » en préconisant un protocole de désinfection qui favorise la survie et la prolifération des cellules souches, suivi d’une restauration avec des matériaux biocompatibles. Le protocole d’endodontie régénératrice actuellement recommandé par l’AAE comprend l’utilisation de 1.5% d’hypochlorite de sodium (NaOCl) au lieu de 6% de NaOCl, dilution de la pâte antibiotique double ou triple (TAP) à 0,1-1 mg / ml et rinçage final du canal avec de l’EDTA avant l’induction d’un saignement périapical.

Les procédures endodontiques régénératrices sont très efficaces. En comparaison avec l’apexification de la MTA, des études ont rapporté des taux de réussite et de survie similaires pour l’endodontie régénératrice, de l’ordre de 90 à 100%. Bien que les cas cliniques avec des suivis plus longs soient limités, ils ont rapporté des résultats favorables.3 En plus de la résolution des signes et symptômes cliniques et de la guérison périapicale, les procédures endodontiques régénératrices ont montré une augmentation d’environ 15% de la longueur des racines et une augmentation de 29% de la largeur des racines, ce qui était très significatif par rapport aux procédures d’apexification.4 Cette augmentation substantielle du développement racinaire est un avantage crucial car elle peut avoir un effet positif sur la longévité de la dent immature. Ces avantages sont inégalés avec tout autre traitement endodontique.

De plus, de nombreux chercheurs ont commencé à appliquer des procédures endodontiques régénératrices sur des dents matures chez des patients adultes. Plusieurs rapports de cas cliniques ont montré une résolution complète des signes et symptômes de nécrose pulpaire chez les dents matures, même celles présentant de grandes lésions périapicales, ainsi que des signes d’oblitération du canal pulpaire.5, 6 Une étude réalisée en 2011 a démontré pour la première fois que les tissus périapicaux enflammés sont une source importante de cellules souches mésenchymateuses (CSM) chez les patients adultes et les dents matures.7 Suite à cette découverte, mes anciens collègues du Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas à San Antonio et moi-même avons effectué un essai clinique pour évaluer la capacité de transférer des CSM en évoquant des saignements dans des dents matures avec des lésions apicales chez les adultes.8 En effet, les saignements évoqués des tissus périapicaux ont conduit à un afflux significatif de CSM dans les systèmes de canal radiculaire des dents matures chez les adultes, ce qui était comparable à l’administration clinique de CSM démontrée auparavant chez les dents immatures. Ces cellules ont également exprimé des gènes liés à l’homing des cellules souches, à l’angiogenèse et à la différenciation odontoblastique – tous des composants essentiels à la régénération de la pulpe dentaire. Par conséquent, l’administration clinique de CSM dans les canaux radiculaires des dents matures est réalisable. Cette découverte pourrait servir de base à de futures applications de la thérapie endodontique régénératrice dans les dents entièrement formées chez l’adulte.

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Une femelle de douze ans a présenté une fracture compliquée de la couronne sur la dent # 8 en raison d’une blessure traumatique antérieure. Le diagnostic de # 8 était une nécrose pulpaire avec parodontite apicale symptomatique. Un traitement endodontique régénératif a été choisi et un traitement a été effectué en deux visites avec de l’hydroxyde de calcium comme médicament intérimaire. Canal a été irrigué avec 1,5% de NaOCl et 17% d’EDTA selon le protocole recommandé par l’AAE. La barrière MTA a été placée sous le CEJ pour minimiser la décoloration et la dent a été restaurée avec de l’ionomère de verre et une restauration composite. Le suivi de trois ans montre une guérison périapicale complète et la poursuite du développement des racines. Notez que le traitement a réussi même en présence d’une grande lésion périapicale de type kystique. Images gracieuseté du Dr Vanessa Chrepa.

Bien que les résultats cliniques aient été favorables et que les progrès de la recherche soient très prometteurs, la thérapie endodontique régénératrice présente certaines limites:

  1. Le traitement lui-même est très sensible à la technique et nécessite une formation substantielle; évoquer un saignement et placer le biomatériau sur un caillot de sang instable peut être difficile. Pour un clinicien qualifié, cependant, la procédure peut être plus rapide qu’une apexification MTA. L’obturation du tiers apical d’une dent immature peut parfois être plus fastidieuse et plus longue que l’obturation du tiers coronal.
  2. La décoloration des dents est très fréquente en raison de la minocycline dans le ROBINET ou de la barrière MTA placée à la jonction cemento-émail (CEJ). Cela semble être la principale préoccupation de la plupart des patients lors des rendez-vous de rappel. La décoloration peut cependant être minimisée
    grâce à l’utilisation d’une double pâte antibiotique (p. ex., métronidazole et ciprofloxacine)
    ou de l’hydroxyde de calcium comme alternative au pansement inter-rendez-vous et en utilisant d’autres matériaux biocompatibles, tels que le Biodentiner, comme barrière.
  3. Si le post-placement est nécessaire, les procédures endodontiques régénératrices ne fournissent pas un espace suffisant car la barrière MTA est placée au niveau du CEJ. Afin de réaliser le meilleur des deux mondes, on pourrait envisager un traitement endodontique régénérateur afin de poursuivre le développement des racines et la fermeture apicale, suivi d’un traitement de canal radiculaire et d’un post-placement.

Malgré ces limites, la thérapie endodontique régénératrice a le potentiel de redéfinir le traitement endodontique. Il a été démontré que les dents vitales sont moins sensibles aux caries que les dents traitées par canal radiculaire, et avec une thérapie endodontique régénératrice, un tissu neurovasculaire viable doté de mécanismes de défense occupe le système canalaire au lieu d’un matériau en caoutchouc. Ce traitement donne aux dents la chance de retrouver leur vitalité et leur sensibilité et d’améliorer leur fonction. Nous pouvons sauver plus de dents et avoir un impact positif sur la vie de plus de patients!

Pour plus de ressources AAE sur l’endodontie régénératrice, visitez aae.org/regenerativeendo.

 Régénératifendo_figure2a  Régénératifendo_figure2b
Un mâle de neuf ans présentait des antécédents d’avulsion de la dent #8 trois mois avant la visite dentaire. Le parent du patient a signalé que son dentiste avait replanté la dent no 8 dans les deux heures suivant l’accident. Le diagnostic de # 8 était une nécrose pulpaire avec parodontite apicale symptomatique. Une tomodensitométrie préopératoire à faisceau conique a été effectuée avant le traitement et une résorption inflammatoire externe des racines a été notée (voir flèches). Un traitement endodontique régénératif a été choisi et un traitement a été effectué en deux visites avec de l’hydroxyde de calcium comme médicament intérimaire. Le canal a été irrigué selon le protocole recommandé par l’AAE. La barrière MTA a été placée sous le CEJ pour minimiser la décoloration et la dent a été restaurée avec de l’ionomère de verre et une restauration composite. Le suivi de seize mois montre une guérison périapicale complète et la poursuite du développement des racines. Aucun signe de résorption radiculaire n’a été noté lors de la visite de suivi. Images gracieuseté du Dr Vanessa Chrepa.

La Dre Vanessa Chrepa est professeure adjointe au Département d’Endodontie de l’École de dentisterie de l’Université de Washington. Elle est diplômée de l’American Board of Endodontics et chercheuse accomplie dans le domaine de l’endodontie régénératrice. Elle peut être jointe à [email protected]

  1. Banchs F, Trope M. Revascularisation de dents permanentes immatures avec parodontite apicale: nouveau protocole de traitement? J Endod 2004; 30:196-200.
  2. Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diogenes A. Evaluation de la livraison de cellules souches mésenchymateuses dans l’espace du canal radiculaire de dents immatures nécrotiques après une procédure endodontique régénératrice clinique. J Endode 2011; 37:133-8.
  3. Diogène A, Ruparel NB, Shiloah Y, Hargreaves KM. L’endodontie régénératrice : une voie à suivre. J Am Dent Assoc 2016; 147:372-80.
  4. Jeeruphan T, Jantarat J, Yanpiset K, Suwannapan L, Khewsawai P, Hargreaves KM. Étude Mahidol 1: comparaison des résultats radiographiques et de survie de dents immatures traitées avec des méthodes d’endodontie régénératrice ou d’apexification: une étude rétrospective. J Endode 2012; 38:1330-6.
  5. Saoud TM, Sigurdsson A, Rosenberg PA, Lin LM, Ricucci D. Traitement d’une lésion périapicale inflammatoire de grande taille associée à des dents nécrotiques matures en utilisant une thérapie endodontique régénératrice. J Endod 2014; 40:2081-6.
  6. Paryani K, Kim SG. Traitement endodontique régénératif des dents permanentes après l’achèvement du développement des racines: un rapport de 2 cas. J Endod 2013; 39:929-34.
  7. Liao J, Al Shahrani M, Al-Habib M, Tanaka T, Huang GT. Les cellules isolées du tissu périapical enflammé expriment des marqueurs de cellules souches mésenchymateuses et sont hautement ostéogènes. J Endode 2011; 37:1217-24.
  8. Chrepa V, Henry MA, Daniel BJ, Diogenes A. Livraison de cellules souches mésenchymateuses apicales dans les canaux radiculaires de dents matures. J Dent Res 2015; 94:1653-9.

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