Definition
Purpose
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
Résultats normaux
Taux de morbidité et de mortalité

Définition

Une pharyngectomie est l’ablation chirurgicale totale ou partielle du pharynx, la cavité située à l’arrière de la bouche qui débouche dans l’œsophage à son extrémité inférieure. Le pharynx est en forme de cône, a une longueur moyenne d’environ 3 po (76 mm) et est tapissé de membrane muqueuse.

But

Une procédure de pharyngectomie est réalisée pour traiter les cancers du pharynx qui comprennent:

  • Cancer de la gorge. Le cancer de la gorge survient lorsque les cellules du pharynx ou du larynx (boîte vocale) commencent à se diviser anormalement et hors de contrôle. Une pharyngectomie totale ou partielle est généralement réalisée pour les cancers de l’hypopharynx (dernière partie de la gorge), dans lesquels tout ou partie de l’hypopharynx est enlevée.
  • Carcinome hypopharyngé (HPC). Un carcinome est une forme de tumeur cancéreuse qui peut se développer dans le pharynx ou dans des endroits adjacents et pour laquelle une intervention chirurgicale peut être indiquée.

Description

La réalisation d’une pharyngectomie totale ou partielle du pharnyx dépend de la quantité localisée de cancer détectée. La procédure peut également impliquer l’ablation du larynx, auquel cas on l’appelle une laryngopharyngectomie. Les tumeurs HPC bien localisées au stade précoce peuvent se prêter à une pharyngectomie partielle ou à une laryngopharyngectomie, mais la laryngo-pharyngectomie est plus couramment pratiquée pour les cancers plus avancés. Elle peut être totale, impliquant l’ablation de tout le larynx, ou partielle et peut également impliquer l’ablation d’une partie de l’œsophage (œsophagectomie). Les patients subissant une laryngopharyngectomie perdront leur capacité à parler et nécessiteront des techniques spéciales ou des procédures de reconstruction pour retrouver l’usage de leur voix.

Après une pharyngectomie totale ou partielle, le chirurgien peut également avoir besoin de reconstruire la gorge pour que le patient puisse avaler. Une trachéotomie est utilisée lorsque la tumeur est trop grosse pour être enlevée. Dans cette procédure, un trou est fait dans le cou pour contourner la tumeur et permettre au patient de respirer.

Pour ce type de chirurgie, le positionnement du patient nécessite un accès à la partie inférieure du cou pour le chirurgien. Ceci est facilement réalisé en plaçant le patient sur une table équipée d’un porte-tête, permettant à la tête d’être pliée en arrière mais bien soutenue.

Si une laryngopharyngectomie est réalisée, le chirurgien commence par une incision horizontale incurvée de la peau du cou. L’incision de laryngectomie est généralement pratiquée à partir du sternum jusqu’à la partie inférieure des cartilages laryngés, de sorte qu’un pont de peau de 1 à 2 po (2,54 à 5,08 cm) est préservé. Une fois l’incision approfondie, les lambeaux sont surélevés jusqu’à ce que le larynx soit exposé. Les veines jugulaires antérieures et les muscles de la sangle ne sont pas perturbés. Le muscle sternocléidomastoïdien est alors identifié. La couche de tissu fibreux cervical est coupée (incisée) de manière longitudinale de l’hyoïde (l’arcade osseuse qui soutient la langue) au-dessus de la clavicule (clavicule) en dessous. Une partie de l’hyoïde est ensuite divisée, ce qui permet au chirurgien d’entrer dans le compartiment lâche délimité par le muscle sternomastoïdien et la gaine carotidienne (qui recouvre l’artère carotide) et par le pharynx et le larynx dans le cou. Les incisions de pharyngectomie et l’ablation du larynx sont effectuées, et une vue du harynx est alors possible. À l’aide de ciseaux, le chirurgien erforme des coupures bilatérales (des deux côtés), directes, séparant le pharynx du larynx. Si une trachéotomie préliminaire n’a pas été réalisée, le tube endotrachéal oral est retiré du moignon trachéal et un nouveau tube flexible à revers est inséré pour être raccordé à un nouveau tube d’anesthésie. La plaie est complètement irriguée (rincée); tous les caillots sont enlevés; et la plaie est fermée. La paroi pharyngée est fermée en deux couches. La fermeture de la couche musculaire resserre toujours l’ouverture dans une certaine mesure et est généralement laissée en retrait aux endroits où le rétrécissement peut être excessif. En fait, des études montrent qu’une fermeture de la muqueuse (couche interne) suffit à elle seule pour une guérison correcte.

Diagnostic / Préparation

L’examen physique initial pour une pharyngectomie comprend généralement un examen du cou, de la bouche, du pharynx et du larynx. Un examen neurologique est parfois également effectué. La laryngoscopie est l’examen de choix, effectué avec un miroir à long manche ou avec un tube éclairé appelé laryngoscope. Un anesthésique local peut être utilisé pour soulager l’inconfort. Une IRM de la cavité buccale et du cou peut également être effectuée.

Si le médecin soupçonne un cancer de la gorge, une biopsie sera effectuée — cela implique d’enlever le tissu pour examen en laboratoire au microscope. Le cancer de la gorge ne peut être confirmé que par une biopsie ou par aspiration à l’aiguille fine (ANF). Le médecin peut également utiliser un test d’imagerie appelé tomodensitométrie (TDM). Il s’agit d’un type spécial de rayons X qui fournit des images du corps sous différents angles, permettant une vue en coupe transversale. Un scanner peut aider à trouver l’emplacement d’une tumeur, à juger si une tumeur peut être enlevée chirurgicalement ou non et à déterminer le stade de développement du cancer.

Avant la chirurgie, le patient est également examiné pour une évaluation nutritionnelle et une supplémentation, et une mise en scène minutieuse du cancer, tandis que la prise en charge chirurgicale des voies respiratoires est planifiée avec l’anesthésiste de sorte qu’un accord commun soit conclu avec le chirurgien concernant le moment de la trachéotomie et de l’intubation.

TERMES CLÉS

Anesthésie — Une combinaison de médicaments administrés par une variété de techniques par des professionnels qualifiés qui procurent une sédation, une amnésie, une analgésie et une immobilité adéquates pour la réalisation de l’intervention chirurgicale avec un inconfort minimal et sans blessure au patient.

Biopsie – Procédure qui consiste à obtenir un échantillon de tissu pour une analyse microscopique afin d’établir un diagnostic précis.

Carcinome – Une croissance maligne qui provient de l’épithélium, trouvé dans la peau ou, plus généralement, la muqueuse des organes du corps.

Tomodensitométrie (TDM) — Une technique d’imagerie qui crée une série d’images de zones à l’intérieur du corps, prises sous différents angles. Les images sont créées par un ordinateur relié à une machine à rayons X.

Dysphagie – Difficulté à manger à la suite d’une perturbation du processus de déglutition. La dysphagie peut constituer une menace sérieuse pour la santé en raison du risque de pneumonie par aspiration, de malnutrition, de déshydratation, de perte de poids et d’obstruction des voies respiratoires.

Oesophagectomie — Ablation chirurgicale de l’œsophage.

Œsophage – Un long tube musculaire creux qui relie le pharynx à l’estomac.

Aspiration à l’aiguille fine —FNA) – Technique qui permet une biopsie de diverses bosses et grumeaux. Il permet à l’oto-rhino-laryngologiste de récupérer suffisamment de tissu pour une analyse microscopique et ainsi de poser un diagnostic précis d’un certain nombre de problèmes, tels que l’inflammation ou le cancer.

Fistule – Un passage ou une communication anormale, généralement entre deux organes internes ou menant d’un organe interne à la surface du corps.

Hypopharynx – La dernière partie de la gorge ou le harnx.

Laryngopharyngectomie — Ablation chirurgicale du larynx et du pharynx.

Laryngoscopie — La visualisation du larynx et des cordes vocales. Cela peut être fait directement avec une lunette optique (laryngoscope) ou indirectement avec des miroirs.

Laryngectomie — Ablation chirurgicale du larynx.

Larynx — Boîte vocale.

Imagerie par résonance magnétique —IRM) – Une procédure dans laquelle un aimant relié à un ordinateur est utilisé pour créer des images détaillées des zones à l’intérieur du corps.

Pharynx – La cavité à l’arrière de la bouche. Il est en forme de cône et a une longueur moyenne d’environ 3 po (76 mm) et est tapissé de membrane muqueuse. Le pharynx s’ouvre dans l’œsophage à l’extrémité inférieure.

Trachéotomie – Ouverture de la trachée (trachée) vers l’extérieur par un trou dans le cou.

L’anesthésiste peut choisir d’utiliser un tube orotrachéal (par la bouche et la trachée) avec anesthésique, qui peut être retiré si une trachéotomie ultérieure est prévue.

Suivi

Après avoir subi une pharyngectomie, une attention particulière est accordée à la fonction pulmonaire et à l’équilibre hydrique / nutritionnel du patient, ainsi qu’aux conditions locales de la plaie dans le cou, le thorax et l’abdomen. Des contrôles postopératoires réguliers des niveaux de calcium, de magnésium et de phosphore sont nécessaires; une supplémentation en calcium, magnésium et 1,25-dihydroxychole-calciférol est généralement nécessaire. Un patient peut être incapable de prendre suffisamment de nourriture pour maintenir une nutrition adéquate et avoir des difficultés à manger (dysphagie). Parfois, il peut être nécessaire d’avoir une sonde d’alimentation placée à travers la peau et les muscles de l’abdomen directement dans l’estomac pour fournir une nutrition supplémentaire. Cette procédure s’appelle une gastrostomie.

Une chirurgie reconstructrice est également nécessaire pour reconstruire la gorge après une pharyngectomie afin d’aider le patient à avaler après l’opération. Les chirurgies reconstructives représentent un grand défi en raison des propriétés complexes des tissus tapissant la gorge et le muscle sous-jacent qui sont si vitales au bon fonctionnement de cette région. L’objectif principal est de rétablir le conduit reliant la cavité buccale à l’œsophage et de conserver ainsi la continuité du tube digestif. Deux techniques principales sont utilisées:

  • Lambeaux myocutanés. Parfois, un muscle et une zone de peau peuvent être tournés à partir d’une zone proche de la gorge, telle que la poitrine (lambeau majeur pectoral), pour reconstruire la gorge.
  • Volets libres. Avec les progrès de la chirurgie microvasculaire (couture de petits vaisseaux sanguins au microscope), les chirurgiens ont beaucoup plus d’options pour

QUI EFFECTUE LA PROCÉDURE ET OÙ EST-ELLE EFFECTUÉE?

Une pharyngectomie est une chirurgie majeure pratiquée par un chirurgien formé en oto-rhino-laryngologie. Un anesthésiste est responsable de l’administration de l’anesthésie et l’opération est réalisée en milieu hospitalier. L’oto-rhino-laryngologie est la plus ancienne spécialité médicale des États-Unis. Les oto-rhino-laryngologistes sont des médecins formés à la prise en charge et au traitement médicaux et chirurgicaux des patients atteints de maladies et de troubles de l’oreille, du nez, de la gorge (ORL) et des structures connexes de la tête et du cou. Ils sont communément appelés médecins ORL.

Avec le cancer impliqué dans les procédures de pharyngectomie, le chirurgien oto-rhino-laryngologiste travaille généralement avec des radiologistes et des oncologues médicaux dans une approche d’équipe de traitement.

reconstruire la zone de la gorge affectée par une pharyngectomie. Des tissus provenant d’autres parties du corps du patient, tels qu’un morceau d’intestin ou un morceau de muscle du bras, peuvent être utilisés pour remplacer des parties de la gorge.

Risques

Les risques potentiels associés à une pharyngectomie comprennent ceux associés à toute chirurgie de la tête et du cou, tels qu’un saignement excessif, une infection de la plaie, une desquamation de la plaie, une fistule (ouverture anormale entre les organes ou vers l’extérieur du corps) et, dans de rares cas, une rupture des vaisseaux sanguins. Plus précisément, la chirurgie est associée aux risques suivants:

  • Panne de vidange. Les drains incapables de retenir un vide représentent une menace sérieuse pour la plaie chirurgicale.
  • Hématome. Bien que rare, la formation de caillots sanguins nécessite une intervention rapide pour éviter la séparation de pression de la réparation pharyngée et la compression de la trachée supérieure.
  • Infection. Une infection sous-cutanée après une pharyngectomie totale est reconnue en augmentant la rougeur et le gonflement des lambeaux cutanés du troisième au cinquième jour postopératoire. L’odeur associée, la fièvre et le nombre élevé de globules blancs se produiront.
  • Fistule pharyngocutanée. Les patients présentant un mauvais état nutritionnel préopératoire courent un risque important de développement de la fistule.
  • Rétrécissement. Plus fréquent à l’extrémité inférieure de l’œsophage de la reconstruction pharyngée qu’à l’extrémité supérieure, où la lumière réceptrice du pharynx est plus large.

QUESTIONS À POSER AU MÉDECIN

  • Comment la chirurgie affectera-t-elle ma capacité à avaler et à manger?
  • Quel type d’anesthésie sera utilisé?
  • Combien de temps faudra-t-il pour se remettre de l’opération?
  • Quand puis-je m’attendre à reprendre le travail et/ou à reprendre des activités normales?
  • Dans quelle mesure ma capacité à parler sera-t-elle affectée?
  • Quels sont les risques associés à une pharyngectomie?
  • Combien de pharyngectomies pratiquez-vous par an ?
  • Problèmes de déglutition fonctionnels. La dysphagie est également un risque qui dépend de l’étendue de la pharyngectomie.

Résultats normaux

La prise orale commence généralement le septième jour postopératoire, selon que le patient a subi une radiothérapie préopératoire, auquel cas elle peut être retardée. Les dispositifs vocaux mécaniques sont parfois utiles au début de la phase postopératoire, jusqu’à ce que la paroi pharyngée guérisse. Les résultats sont considérés comme normaux s’il n’y a pas de réapparition du cancer à un stade ultérieur.

Taux de morbidité et de mortalité

Les fumeurs courent un risque élevé de cancer de la gorge. Selon la Harvard Medical School, le cancer de la gorge est également étroitement associé à d’autres cancers: 15% des patients atteints de cancer de la gorge reçoivent également un diagnostic de cancer de la bouche, de l’œsophage ou du poumon. Un autre 10 à 20% des patients atteints de cancer de la gorge développent ces autres cancers plus tard. Parmi les autres personnes à risque figurent celles qui boivent beaucoup d’alcool, surtout si elles fument également. Une carence en vitamine A et certains types d’infection par le virus du papillome humain (VPH) ont également été associés à un risque accru de cancer de la gorge.

Le traitement chirurgical des carcinomes hypopharyngés est difficile car la plupart des patients sont diagnostiqués avec une maladie avancée et la survie spécifique à la maladie à cinq ans n’est que de 30%. Les taux de guérison ont été les plus élevés avec une résection chirurgicale suivie d’une radiothérapie postopératoire. Une reconstruction immédiate peut être réalisée avec des transferts de tissus régionaux et libres. Ces techniques ont considérablement réduit la morbidité et permettent à la plupart des patients de reprendre avec succès un régime alimentaire oral.

Ressources

LIVRES

Orlando, C.R., éd. Œsophage et Pharynx. Londres : Churchill Livingstone, 1997.

Pitman, K. T., J. L. Weissman et J. T. Johnson. L’Espace Parapharyngé : Diagnostic et Prise en Charge d’Entités Couramment Rencontrées (Programme de Formation Continue (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation).) Alexandria, Virginie: Académie américaine d’Oto-rhino-laryngologie, 1998.

PÉRIODIQUES

Chang, D. W., C. Hussussian, J. S. Lewin, et al. « Analyse de la fistule pharyngocutanée suite à un transfert jéjunal libre pour une laryngopharyngectomie totale. »Chirurgie plastique et reconstructive 109 (avril 2002): 1522-1527.

Iwai, H., H. Tsuji, T. Tachikawa, et al. « Formation néoglottique de la paroi postérieure du pharynx conservée en chirurgie pour le cancer de l’hypopharynx. »Auris Nasus Larynx 29 (avril 2002): 153-157.

ORGANISATIONS

Académie américaine d’Oto-rhino-laryngologie. Une rue Prince, Alexandria, VA 22314-3357. (703) 836-4444. http://www.entnet.org/

Société américaine du cancer (ACS). 1599, chemin Clifton. NE, Atlanta, GA 30329-4251. (800) 227-2345. http://www.cancer.org

AUTRE

Monique Laberge, Ph.D.

Ablation du pharynx Seepharyngectomie

Phénobarbital Seebarbituriques

Phlébectomie seeVein ligature et décapage

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