DISCUSSION

Nous avons constaté qu’une intervention de soins de transition simple, par téléphone, pouvait être associée à des taux de réhospitalisation inférieurs de 60 jours dans une cohorte de patients pris en charge par Medicaid. Nous avons observé un taux réduit de réadmissions dans l’intervention, une différence qui est devenue significative après ajustement pour des facteurs de confusion importants. Dans la conception de l’intervention, on reconnaissait implicitement que les besoins en soins de transition des patients peuvent varier, allant de l’aide à la négociation du processus de suivi des soins après le congé à des besoins de soutien à la gestion des soins plus importants et complexes. Notre étude s’ajoute à la littérature actuelle en examinant une population défavorisée sur le plan socio‐économique peu étudiée dans un système de santé pauvre en ressources. Fait important, notre étude ciblait l’intervention la plus intensive à ceux qui avaient les besoins les plus anticipés sur la base d’un schéma de triage simple. Ces approches ciblées peuvent être particulièrement importantes dans les milieux pauvres en ressources.

Bien que notre étude soit trop petite pour caractériser en détail l’importance relative d’éléments spécifiques de notre intervention responsables de taux de réhospitalisation à court terme plus faibles, l’étude met en évidence la diversité des besoins de soins de transition. Les patients ont reçu un soutien logistique pour négocier le système de santé, la promotion préventive de la santé et l’autonomisation des patients grâce à une formation sur l’autogestion et l’accès à l’information. Près de la moitié des patients ont reçu une intervention téléphonique simple documentée, et bon nombre de ces patients n’ont pas eu besoin d’être référés pour la gestion des soins infirmiers intensifs. D’autre part, notre évaluation des besoins a révélé que plus du tiers des patients récemment libérés avaient des besoins de gestion de maladies chroniques plus complexes nécessitant une évaluation pour la gestion continue des soins infirmiers.

Nous n’avons pas pu identifier les aspects spécifiques de l’intervention responsables de la réduction observée des hospitalisations récurrentes. Notre analyse de médiation suggère que le triage des patients vers un programme de gestion des soins infirmiers n’était pas responsable de la réduction observée des hospitalisations récurrentes. En fait, l’analyse suggère que ces patients étaient peut-être plus susceptibles de nécessiter une hospitalisation, bien que notre étude soit trop petite pour permettre de tirer des conclusions solides d’une analyse de sous-groupe. Des études antérieures ont également suggéré que les patients inscrits à la gestion des soins peuvent simplement avoir un fardeau de maladie plus élevé ou que le besoin d’hospitalisation soit reconnu plus fréquemment.36 Les taux de réadmission étaient également similaires entre les patients qui ont reçu ou non une intervention brève, ce qui suggère peut‐être que les patients ayant un niveau de besoin plus élevé ont été sélectionnés de manière appropriée pour recevoir de l’aide.

Bien que notre intervention ait semblé augmenter le suivi post‐sortie en soins primaires, cela n’expliquait pas non plus la réduction observée des taux de réhospitalisation à 60 jours. Malgré les différences dans les schémas d’utilisation ambulatoire après le congé, il y avait relativement peu de patients dans les deux groupes qui n’avaient pas de suivi, et l’absence d’effet peut simplement refléter une puissance insuffisante compte tenu de la petite taille de notre échantillon. D’autre part, le manque d’association entre l’utilisation ambulatoire et les taux de réhospitalisation de 60 jours peut refléter un véritable manque d’association entre le suivi des soins primaires et la réhospitalisation, comme on le voit dans certaines études, bien qu’une étude plus vaste de Medicare ait trouvé une association.3638

L’amélioration des schémas d’utilisation des consultations externes, comme nous l’avons vu dans cette étude, peut être un bénéfice de résultat intermédiaire louable malgré l’absence d’association avec les taux de réhospitalisation à 60 jours dans notre étude. Les taux de réhospitalisation à court terme ne représentent qu’un seul résultat et ne reflètent pas les avantages lents et itératifs attendus de la réduction du risque de maladie chronique, qui peuvent s’accumuler au fil du temps, avec des innovations stables dans les systèmes de soins primaires longitudinaux et de soins ambulatoires associés aux maladies chroniques.15, 31, 39, 40

Des études récentes sur les interventions de soins de transition chez les adultes assurés par l’État ont produit des résultats mitigés. Une évaluation des projets de démonstration de l’assurance-maladie a révélé des résultats largement négatifs, mais a trouvé 2 programmes réussis dans lesquels les patients les plus à risque semblaient en bénéficier le plus, une conclusion qui confirme l’importance d’évaluer les risques et de bien doser les interventions.41 Une autre étude récente menée auprès d’une population défavorisée sur le plan socioéconomique suggère l’utilité d’une approche alternative de soins de transition centrée sur une intervention en pharmacie.30

Notre étude est essentiellement une étude de test de concept, avec plusieurs limites importantes, qui devraient tempérer l’application généralisée de ces résultats et suggérer la nécessité d’une étude plus approfondie. La taille de l’échantillon de notre étude était limitée, ce qui, associé à un taux d’événements légèrement inférieur aux prévisions, limite notre capacité à détecter des effets potentiellement importants. Notre étude n’était pas un essai randomisé, et nous ne pouvons pas écarter la possibilité que nos résultats reflètent l’effet de facteurs de confusion résiduels ou non mesurés, en particulier les facteurs tels que le volume de patients et la qualité des soins liés aux hôpitaux de sortie eux-mêmes. Nous avons tenté de minimiser les effets de ces facteurs de confusion en équilibrant les types d’hôpitaux inclus dans chaque groupe et en tenant compte du regroupement par hôpital dans notre analyse statistique. Des différences importantes dans les caractéristiques de base entre les 2 groupes soulèvent également la possibilité d’une confusion résiduelle malgré l’ajustement multivarié. Cependant, le groupe d’intervention portait généralement un fardeau de maladie plus élevé, ce qui aurait, le cas échéant, des résultats biaisés vers les résultats nuls. La conception pragmatique de l’étude a nécessité une intervention qui a été définie de manière large et laissée à la discrétion du personnel intervenant, plutôt que le respect d’un protocole strictement défini. Nous pensons que cette approche permet d’évaluer les innovations des systèmes dans des contextes à ressources limitées, mais nous reconnaissons les défis que cela présente dans l’application des résultats de l’étude à d’autres contextes. Enfin, seulement environ 1 patient sur 4 à l’intervention a été contacté avec succès et a répondu à l’enquête post‐congé dans la semaine 1. Le taux relativement faible de contacts téléphoniques réussis souligne la difficulté de mettre en œuvre des interventions de soins de transition dépendantes d’un contact post‐sortie dans une population défavorisée sur le plan socioéconomique avec un accès téléphonique instable. Étant donné que seuls les patients contactés avec succès ont été inclus dans le groupe d’intervention, le biais de sélection est un problème potentiel, bien que, encore une fois, la plupart des écarts de base entre les 2 groupes suggèrent que les patients d’intervention étaient plus complexes.

Les transitions de soins chez les adultes âgés non assurés et non assurés par l’État devraient être étudiées plus en profondeur. Les insuffisances de l’accès aux soins ambulatoires peuvent être aggravées dans ces groupes, d’autant plus que les États sont confrontés à des crises budgétaires généralisées. Les études futures devraient examiner les effets des liens entre patients hospitalisés et ambulatoires pour ces patients. De plus, des études devraient évaluer l’impact des interventions de soins de transition sur l’autogestion, la qualité des soins et les résultats de santé intermédiaires en milieu ambulatoire après la sortie de l’hôpital. Les recherches futures devraient taxonomiser l’éventail des besoins en soins de transition en évaluant qualitativement les sous-groupes de patients et en délimitant les défis auxquels chaque groupe est confronté. Par exemple, les besoins après le congé des patients marginalisés peuvent être uniques et pourraient éclairer le développement d’interventions spécifiquement ciblées sur ce groupe.

En résumé, nous avons constaté qu’une intervention simple et brève et une évaluation des besoins au cours de la période post‐congé peuvent être associées à des taux d’hospitalisation récurrents réduits dans une cohorte de patients atteints de maladies chroniques gérés par Medicaid ayant divers besoins de soins après le congé, bien que les mécanismes exacts responsables des améliorations observées ne soient pas clairs. Les études futures devraient évaluer les interventions de soins de transition ciblées sur les besoins d’un groupe plus important de patients souffrant de maladies chroniques.

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