Une infirmière portant un masque de protection place un oxymètre de pouls sur le doigt de ses patients âgés hospitalisés.

 Une infirmière portant un masque de protection pose un oxymètre de pouls sur le doigt de ses patients âgés hospitalisés.

Les patients hospitalisés au COVID-19 peuvent continuer à prendre en toute sécurité leurs inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et leurs inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine (ARA), selon l’essai small REPLACE COVID.

Le critère hiérarchique principal de l’étude – un score de rang mondial dans lequel les patients étaient classés en fonction de la gravité de leur évolution de la maladie COVID en fonction de divers biomarqueurs et événements cliniques, avec un score de rang inférieur signifiant une hospitalisation COVID-19 plus sévère – était à peu près le même, que les personnes aient été randomisées pour continuer ou arrêter ces médicaments contre la pression artérielle courants (rang médian 73 vs 81, coefficient β 8, IC à 95% -13 à 29).

Les groupes de continuation et d’arrêt n’ont également montré aucune différence dans les paramètres secondaires de:

  • Décès toutes causes confondues : 15 % vs 13 % (P=0.99)
  • Au moins un événement indésirable : 39 % vs 36 % (P=0.77)
  • Durée de l’hospitalisation : 6 vs 5 jours (P=0.56)

Les résultats de REPLACE COVID ont été rapportés par Julio Chirinos, MD, PhD, de l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie, et ses collègues, et publiés en ligne dans The Lancet Respiratory Medicine.

« Conformément aux recommandations actuelles de la société internationale, les prestataires de soins devraient continuer à prescrire ces médicaments aux patients hospitalisés atteints de COVID-19, à moins qu’il n’y ait une contre-indication médicale distincte au traitement en cours », ont conclu les experts.

Leurs résultats sont cohérents avec les études d’observation ainsi que l’essai plus large BRACE CORONA, qui a révélé que les patients atteints de COVID-19 au Brésil avaient des résultats similaires, qu’ils soient restés ou qu’ils aient cessé de prendre leurs inhibiteurs de l’ECA ou leurs ARA à l’hôpital.

« Au début de la pandémie, les patients s’inquiétaient des dommages perçus sur la base d’informations limitées et incomplètes, et malheureusement, certains ont insisté pour arrêter leurs médicaments. Cependant, arrêter inutilement ces médicaments peut augmenter le risque de complications graves, y compris les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux « , a déclaré la co-auteure de l’étude Jordana Cohen, MD, MSCE, également de l’Université de Pennsylvanie, dans un communiqué de presse de Penn Medicine.

Il a été théorisé que l’utilisation d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine (RAS) pourrait entraîner une augmentation de l’expression cellulaire de l’ACE2, un récepteur du SARS-CoV-2, facilitant ainsi l’entrée du coronavirus dans les cellules hôtes.

Une contre-hypothèse a suggéré que la régulation à la hausse de l’ACE2 pourrait être protectrice car elle entraîne des effets anti-inflammatoires dans les poumons.

Pourtant, les deux points peuvent être discutables, selon des preuves récentes citées par Bryan Williams, MD, de l’University College de Londres.

« L’ironie est qu’à côté de ces ECR, nous avons également découvert que la controverse sur l’inhibition du RAS COVID-19 était très probablement mal fondée en premier lieu, car des données récentes suggèrent que ces médicaments ne semblent pas augmenter l’expression de l’ACE2, en particulier dans les poumons, après tout », a écrit Williams dans un éditorial accompagnant.

Le test REPLACE COVID a été mené en ouvert dans 20 grands hôpitaux aux États-Unis, au Canada, au Mexique, en Suède, au Pérou, en Bolivie et en Argentine.

Du 31 mars au 20 août, des personnes ont été recrutées lors de leur admission à l’hôpital pour COVID-19. Les patients éligibles étaient 152 adultes sous inhibiteurs de l’ECA ou ARA avant l’hospitalisation qui ont été testés positifs pour l’infection au SRAS-CoV-2 par test de réaction en chaîne par polymérase (sauf une personne qui avait une présentation clinique compatible avec COVID-19 et qui est décédée avant que le test ne soit possible).

L’âge moyen était de 62 ans et 45 % étaient des femmes. L’indice de masse corporelle (IMC) était en moyenne de 33 et la prévalence du diabète était de 52%.

Les participants ont été randomisés pour maintenir la dose d’inhibiteur de RAS précédemment prescrite pendant les soins de routine (75 patients) par rapport à l’arrêt des inhibiteurs de RAS et à l’utilisation temporaire d’autres classes d’antihypertenseurs à la place (77 patients).

Le groupe de Chirinos a noté qu’il n’y avait aucune modification de l’effet en fonction de l’âge, du sexe, de la race, de l’inhibiteur de l’ECA de base par rapport au traitement par ARB, de l’insuffisance rénale chronique, du diabète ou de l’IMC pour le critère principal du score de classement mondial.

Il n’y avait pas non plus de différence de pression artérielle, de potassium sérique ou de créatinine au cours du suivi dans les deux groupes.

L’admission à l’unité de soins intensifs ou la ventilation mécanique invasive, un critère exploratoire, se sont produites à des taux similaires entre les groupes (21% vs 18 %, P = 0,61).

Les auteurs de l’étude ont noté que les cliniciens traitants étaient autorisés à modifier la stratégie d’inhibiteur du SRAS d’un patient en réponse à un événement indésirable (par exemple, hypotension, hypertension grave non contrôlée, lésion rénale aiguë, hyperkaliémie, insuffisance cardiaque à nouveau début avec fraction d’éjection réduite).

En conséquence, il y a eu des croisements substantiels: dans le groupe de continuation, 17 personnes ont cessé d’utiliser les inhibiteurs de l’ECA et les ARA, et sept d’entre elles ont recommencé à utiliser ces médicaments.

Les analyses de sensibilité censurant les patients au moment du croisement étaient cohérentes avec l’analyse de l’intention première de traiter.

Les principales limitations de REMPLACER COVID incluent son petit échantillon et le manque d’aveuglement des cliniciens au chevet du patient, ont noté les chercheurs.

« À elle seule, une petite étude comme celle-ci ne fournirait pas une assurance suffisante quant à l’impact de l’inhibition du RAS sur les résultats des patients hospitalisés avec COVID-19 », a déclaré Williams. « Il ne répond pas non plus à la question de savoir si le traitement chronique par inhibition du SRA affecte en premier lieu le risque d’infection. »

De plus, il a averti que REMPLACER COVID et BRACE CORONA incluait tous deux des participants plus jeunes que ceux généralement hospitalisés avec COVID-19, et que les personnes prenant des inhibiteurs de RAS pour insuffisance cardiaque étaient exclues.

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    Nicole Lou est journaliste pour MedPage Today, où elle couvre les actualités en cardiologie et d’autres développements en médecine. Suivre

Les divulgations

REMPLACER COVID ont été soutenues par les enquêteurs et les centres participants.

Chirinos a rapporté des relations de consultation avec Sanifit, Bristol Myers Squibb, Edwards Lifesciences, Bayer et Johnson & Johnson; subventions de recherche des National Institutes of Health, Microsoft, Fukuda-Denshi et Bristol Myers Squibb; rémunération de l’American Heart Association et de l’American College of Cardiology pour les rôles éditoriaux; et honoraires de conférenciers invités de l’Université de Washington et de l’Université de l’Utah.

Williams a déclaré avoir reçu des honoraires de Pfizer, Daiichi Sankyo, Boehringer Ingelheim, Menarini et Servier.

Source primaire

The Lancet Respiratory Medicine

Référence de la source: Cohen JB, et al « Continuation versus arrêt des inhibiteurs du système rénine–angiotensine chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19: un essai prospectif, randomisé et ouvert » Lancet Resp Med 2021; DOI: 10.1016 /S2213-2600 (20) 30558-0.

Source secondaire

The Lancet Respiratory Medicine

Référence de la source: Williams B « Inhibiteurs du système rénine-angiotensine chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 » Lancet Resp Med 2021; DOI: 10.1016 /S2213-2600 (21) 00003-5.

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