Résumé

Les fibromes sont très fréquents chez les femmes Afro-caribéennes. Ils peuvent entraîner de graves complications. Les modalités de traitement ne sont pas sans risque et doivent être mises en balance avec les complications des fibromes.

1. Introduction

Les Leiomyomata uteri (fibromes utérins) sont des tumeurs bénignes du muscle lisse de l’utérus. La prévalence de ces tumeurs varie de 20 à 50 % chez les femmes selon l’âge, l’origine ethnique, la parité et les méthodes utilisées pour évaluer leur présence. Dans une série, ils seraient présents dans 77% des échantillons post-mortem où un examen détaillé de l’utérus a été effectué à la recherche de ces fibromes. Dans cette série, plus de 50% des femmes étaient asymptomatiques.

Les fibromes utérins se développent sous l’influence de l’hormone œstrogène et sont le plus souvent observés après la ménarche et ont tendance à rétrécir après la ménopause. En règle générale, le patient est nulliparé ou de faible parité et ils sont plus fréquemment observés chez les femmes d’ascendance africaine.

Les complications courantes des fibromes utérins comprennent une ménorragie accompagnée de symptômes d’anémie, de dysménorrhée, de symptômes de pression, de distension abdominale et d’infertilité. L’infertilité semble être une découverte fortuite plutôt qu’une conséquence du fibrome, sauf dans les cas de fibromes sous-muqueux. D’autres complications comprennent la dégénérescence, la torsion, le prolapsus d’un fibrome sous-muqueux, l’obstruction urétérale, la thromboembolie veineuse, l’obstruction intestinale et la transformation maligne.

2. Ménorragie

La ménorragie est définie comme un flux menstruel régulier et cyclique avec un volume et des durées excessives. Cliniquement, la ménorragie est définie comme une perte de sang totale supérieure à 80 mL par cycle ou des règles de plus de 7 jours. En pratique, il est difficile de mesurer la perte de sang menstruel. Ainsi, le diagnostic est généralement basé sur les antécédents du patient. Ces patients se plaindront d’inondations, de débordement et de passage de gros caillots. Dans de nombreux cas, les femmes remarqueront qu’elles ont un besoin accru de serviettes hygiéniques par rapport à celles obtenues par le passé.

La ménorragie doit être distinguée cliniquement des autres diagnostics gynécologiques courants. Ceux-ci comprennent la métrorragie (écoulement à intervalles irréguliers), la métroménorragie (écoulement fréquent et excessif) et la polyménorrhée (saignement à des intervalles < 21 d).

Le mécanisme par lequel les fibromes provoquent une ménorragie n’est pas bien compris. L’apport sanguin au fibrome est différent de celui de l’endomètre environnant et on pense qu’il fonctionne indépendamment. Cet apport sanguin est supérieur à l’apport endométrial et peut avoir entravé le retour veineux, provoquant une accumulation dans les zones du fibrome. On pense que la mise en commun lourde affaiblit l’endomètre dans cette zone, et des saignements pénétrants s’ensuivent.

Les fibromes situés dans la paroi utérine peuvent inhiber la contracture musculaire, empêchant ainsi les tentatives normales d’hémostase utérine. Dans de nombreux cas, les fibromes augmentent la taille et le volume de l’utérus et de la muqueuse utérine avec une augmentation des saignements.

2.1. Des saignements intermenstruels

Des fibromes sous-muqueux peuvent également se présenter avec des saignements intermenstruels. Ceci est particulièrement répandu avec les fibromes sous-muqueux prolapsus. Toute femme atteinte de fibromes et de saignements intermenstruels doit cependant subir un examen pelvien et un frottis pour s’assurer qu’un cancer du col utérin évident est exclu.

2.2. Troubles hématologiques

Il s’agit le plus souvent d’une anémie ferriprive secondaire à une hémorragie utérine. Cependant, les femmes atteintes de fibromes présentent parfois une polycythémie due à une production accrue d’érythropoïétine et à une thrombocytose en réponse à un saignement excessif. Ces deux complications hématologiques sont bien connues pour être associées à une thromboembolie veineuse et constituent l’un des mécanismes par lesquels cela se produit chez les patients atteints de fibromes.

2.3. Effets de pression

Ceux-ci se manifestent généralement sur les voies urinaires (déformant la vessie produisant une fréquence urinaire ou une rétention paradoxalement aiguë), les uretères (provoquant des hydrouretères et une hydronéphrose), le rectum (provoquant un ténesme) et les veines (principalement la veine iliaque commune gauche provoquant des varicosités, une thromboembolie veineuse et un œdème des jambes. Ces problèmes sont plus probables avec de gros fibromes et une obstruction rénale et veineuse peut mettre la vie en danger. Les femmes diagnostiquées avec ces problèmes doivent se faire enlever les fibromes pour éviter les lésions rénales permanentes de l’embolie pulmonaire.

2.4. Douleur

Les femmes atteintes de fibromes utérins présentent généralement une dysménorrhée spasmodique, l’utérus provoquant des spasmes lorsqu’il tente d’expulser les gros caillots et l’excès de sang. La douleur commence généralement par le saignement et se termine brusquement avec la fin du saignement. Cela doit être différencié de la dysménorrhée congestive qui survient dans des conditions telles que l’endométriose où la douleur commence avant tout saignement et se poursuit pendant plusieurs jours après la fin du saignement. Beaucoup de femmes ont les deux conditions, de sorte que les femmes qui ont des fibromes cliniquement palpables mais qui ont une dysménorrhée de type congestif ont assez souvent une endométriose à la chirurgie.

L’infarctus des fibromes (infarctus spontané, infarctus provoquant une torsion) peut provoquer une douleur aiguë assez sévère. Les fibromes pédonculés sous-muqueux ou sous-muqueux peuvent subir une torsion. L’extrusion d’un polype fibrome sous-muqueux peut être associée à des douleurs « de type travail ».

Les fibromes peuvent s’agrandir au point qu’ils dépassent leur apport sanguin et subissent une nécrose (dégénérescence rouge). Cela provoque également beaucoup de douleur pour les patients. Ceci est le plus souvent observé chez les femmes enceintes atteintes de fibromes et est un problème courant chez ces femmes.

2.5. Dégénérescence chez les fibromes

Il existe plusieurs types de dégénérescence chez un fibrome. Les modifications hyalines sont les plus courantes; elles sont présentes dans les deux tiers des fibromes et consistent en un dépôt de mucopolysaccharide autour des fibres musculaires. La calcification est également fréquente, surtout après la ménopause. On sait que ces calcifications entraînent une obstruction intestinale chez les femmes ménopausées. Les changements graisseux sont rares et généralement asymptomatiques. La dégénérescence rouge (infarctus du fibrome) est plus fréquente pendant la grossesse.

2.6. Infection

Une infection par pyomètre peut également être associée à des fibromes sous-muqueux. Il est plus susceptible de se produire dans la puerpéralité pendant l’involution utérine et lorsque la cavité est colonisée par des micro-organismes. Le pyomyome est une affection rare observée chez les femmes enceintes et les femmes périménopausées atteintes d’une maladie vasculaire. Chez ces femmes, le fibrome se nécrose et s’infecte. La triade de (1) bactériémie ou septicémie (2) léiomyome utérin; et (3) aucune autre source apparente d’infection ne devrait suggérer le diagnostic de pyomyome.

2.7. Complication pendant la grossesse

La dégénérescence rouge est le problème le plus fréquent avec les fibromes pendant la grossesse et provoque généralement une douleur intense. Ces femmes doivent être traitées de manière conservatrice car toute intervention chirurgicale pendant la grossesse peut entraîner un accouchement prématuré et une perte fœtale. Bien que la myomectomie en début de grossesse ait été réalisée avec succès, elle n’est pas recommandée en raison du risque d’hémorragie maternelle et de perte fœtale. D’autres problèmes associés incluent la préévie du placenta et la restriction de la croissance intra-utérine, l’obstruction fœtale avec une mauvaise présentation ou un travail obstrué, une hémorragie post-partum et une infection puerpérale. Les femmes atteintes de fibromes qui tombent enceintes doivent être autorisées à poursuivre leur grossesse et tous les efforts doivent être déployés pour s’assurer qu’elles ont un taux d’hémoglobine normal à l’accouchement. La livraison doit être planifiée pour s’assurer que l’itinéraire correct est choisi. L’accouchement par voie vaginale est préférable si possible. La césarienne est pratiquée en cas de besoin et une procédure de segment inférieur est généralement préférable. Si de petits fibromes se trouvent dans le segment inférieur, ceux-ci peuvent être enlevés en même temps. Si le segment inférieur a de très gros fibromes, une incision classique peut être la meilleure option. La myomectomie par césarienne est une option réalisable, mais avec prudence. Le bébé doit être retiré avant la myomectomie. S’il y a beaucoup de saignements pendant l’accouchement du bébé et du placenta, la myomectomie doit être reportée. Un agent ocytocique doit être utilisé pour prévenir l’hémorragie lors de la myomectomie, et l’utilisation de la vasopressine est un complément précieux. Les médicaments plus récents tels que la carbétocine peuvent également être très précieux ici car l’effet ocytocique dure beaucoup plus longtemps que l’ocytocine. Chez certaines femmes qui ont de très gros fibromes et qui ont terminé leur famille, une hystérectomie sous-totale lors d’une césarienne peut être utile pour éviter une intervention par intervalles.

2.8. Transformation maligne

L’une des complications les plus redoutées des fibromes par les patients est si les fibromes peuvent devenir cancéreux.

La réponse à cela est que cela est possible; cependant, ces événements sont très rares chez moins de 1% des patients atteints de fibromes. Les patients qui ont des fibromes qui ont une croissance rapide soudaine de la taille ou les femmes qui remarquent d’autres symptômes tels qu’un essoufflement ou une gêne abdominale accrue doivent être évalués. La tomodensitométrie et l’IRM peuvent montrer des myomes atypiques et une intervention chirurgicale peut être recommandée. Cependant, la seule façon définitive de diagnostiquer le changement léiomyosarcomateux est l’examen histologique.

D’autres types histologiques rares ont été trouvés tels que la léiomyomatose intravasculaire et même la léiomyosarcomatose intravasculaire plus rare décrite pour la première fois par Coard et Fletcher.

Les femmes périménopausées et ménopausées qui ont de gros fibromes doivent être surveillées pour une augmentation des symptômes et subir une hystérectomie en cas de suspicion de malignité.

2.9. Infertilité

Plusieurs études ont montré que les fibromes sous-muqueux sont associés à l’infertilité, probablement à la suite d’une diminution de l’implantation. Certaines études ont également montré que les fibromes sous-muqueux sont associés à des avortements spontanés récurrents. Cependant, dans de nombreux cas, l’infertilité a précédé les fibromes et les fibromes se sont développés à cause d’une ovulation incessante. Chez beaucoup de ces femmes, la cause de l’infertilité est l’occlusion des trompes ou l’endométriose. Il peut également y avoir des anomalies de la motilité des trompes ou de l’obstruction des trompes en fonction de l’emplacement du fibrome. Sinon, le fibrome n’est pas une cause importante d’infertilité. Les femmes souffrant d’infertilité et de fibromes doivent être correctement évaluées avec des hystérosalpingogrammes et une laparoscopie. Les fibromes sous-muqueux, s’ils sont trouvés, doivent être éliminés par hystéroscopie. La chirurgie des trompes et la myomectomie sont notoirement inefficaces dans le traitement de l’infertilité car la formation d’adhésion est inévitable. La fertilité après une myomectomie est d’environ 50% et après deux myomectomies n’est que de 15%. L’utilisation de barrières d’adhésion peut être bénéfique, mais bon nombre d’entre elles n’ont pas bénéficié des essais randomisés contrôlés par placebo.

3. Prise en charge

La prise en charge d’un patient atteint de fibromes utérins dépend fortement de la présentation et des souhaits du patient. D’autres causes de saignements anormaux doivent être exclues. Dans de nombreux cas, la prise en charge des fibromes est également risquée et chez certaines femmes, il vaut mieux laisser les fibromes seuls.

Les fibromes sont très fréquents et il vaut mieux laisser les femmes atteintes de petits fibromes asymptomatiques non traitées. Les femmes présentant des symptômes qui ont de petits fibromes mais qui sont proches de la ménopause ou qui essaient de concevoir doivent être traitées de manière conservatrice avec des analgésiques et des hématiniques. Les femmes qui présentent des symptômes graves ou de très gros fibromes ont généralement besoin d’une intervention chirurgicale. Cela peut être conservateur avec une myomectomie par laparotomie (tous les fibromes), une laparoscopie (fibromes sous-séreux) ou une hystéroscopie (fibromes sous-muqueux). Toutes les femmes qui vont subir une myomectomie doivent également consentir à une hystérectomie, car l’hémorragie est la principale complication et l’hystérectomie peut sauver des vies lorsqu’elle est pratiquée suffisamment tôt.

Avant tout traitement, les femmes ont besoin d’une évaluation appropriée avec antécédents et examen. Cela donnera généralement une idée de la gravité de la maladie. Les femmes doivent également subir une enquête de laboratoire appropriée pour confirmer la gravité de leur état.

Une histoire générale doit être faite pour exclure d’autres causes de saignement car les fibromes sont si fréquents. Certaines femmes peuvent en fait être découvertes pour la première fois en raison d’antécédents de saignement. Ils doivent être interrogés sur les habitudes sociales telles que la consommation excessive d’alcool entraînant une maladie du foie. Ils doivent également être interrogés sur d’autres facteurs suggérant des diathèses hémorragiques telles que des saignements provenant d’autres orifices et également la présence de purpura et d’eccymoses.

Mai Les femmes auront d’autres plaintes telles que pica ou essoufflement suggérant une anémie. Cependant, s’il s’agit d’un problème aigu, n’oubliez pas d’exclure une embolie pulmonaire.

Les résultats de l’examen doivent également être généraux avant de cibler l’abdomen. Un gonflement abdominal pâleur et un œdème de la pédale sont des résultats courants. Un gonflement unilatéral des jambes est une plainte très suspecte et la TVP doit être exclue.

3.1. Études de laboratoire

Une numération formule sanguine complète (CBC) peut être utilisée comme référence pour l’hémoglobine et l’hématocrite ou pour exclure une anémie, une polycythémie ou une thrombocytose. La numération plaquettaire associée à un frottis périphérique peut indiquer une thrombocytopénie, confirmant un trouble de la coagulation dans certains cas.

Études sur le fer
Les niveaux de ferritine de la capacité totale de liaison au fer (TIBC) sont utilisés pour évaluer les réserves de fer en cas de carence en fer. Cela n’est pas toujours nécessaire et se fait lorsqu’il y a un doute sur le type d’anémie microcytaire trouvée.

Lorsque des troubles de la coagulation sont suspectés, des études sont utilisées pour exclure la maladie de von Willebrand, les troubles plaquettaires et les carences en facteurs II, V, VII ou IX. Ces tests doivent être commandés avec parcimonie car ce sont des tests coûteux pour les troubles rares généralement effectués en fonction du niveau de suspicion de l’historique et de l’examen.

La grossesse reste la cause la plus fréquente de saignements utérins anormaux chez les patientes en âge de procréer. Les saignements dénotent généralement une menace d’avortement, un avortement incomplet ou une grossesse extra-utérine. Un test de grossesse peut être utile dans les cas où une grossesse est suspectée comme cause possible de saignement ou de douleur.

Les tests hormonaux tels que l’hormone folliculo-stimulante, l’hormone lutéinisante, la progestérone, les tests de la fonction thyroïdienne et le taux de prolactine sont des tests effectués pour éliminer les affections pouvant provoquer un dysfonctionnement ovarien entraînant une possible ménorragie.

Des tests de la fonction hépatique et / ou rénale sont effectués lorsque l’on soupçonne une maladie du foie, comme chez les personnes souffrant d’alcoolisme ou d’hépatite. Il est très important d’exclure cela comme cause de saignement avant de tenter une intervention chirurgicale.

Les tests d’urée et de créatinine évaluent la fonction rénale, en particulier si une obstruction a été détectée par imagerie.

3.2. Études d’imagerie

L’échographie pelvienne est la meilleure étude d’imagerie non invasive pour évaluer la forme, la taille et le contour de l’utérus; l’épaisseur de l’endomètre; les zones annexielles. Il est également utile d’évaluer le système urinaire. Les hydrouréters et l’hydronéphrose sont des découvertes courantes chez les patients atteints de fibromes une indication qu’une intervention chirurgicale est nécessaire

Sonohystérographie (échographie par perfusion saline) où le liquide perfusé dans la cavité endométriale améliore l’évaluation intra-utérine. Un avantage est la capacité de différencier les polypes des fibromes sous-muqueux.

3.3. Évaluation chirurgicale

L’évaluation du patient peut nécessiter une hystéroscopie dans certains cas et une laparoscopie dans d’autres. Dans une série de la Jamaïque, des fibromes ont été trouvés chez 30% des patients ayant subi une hystéroscopie pour des saignements utérins anormaux.

4. Traitement

4.1. Soins médicaux

Les soins doivent être adaptés à l’individu. Les facteurs pris en compte lors du choix du traitement approprié comprennent l’âge du patient, les maladies médicales coexistantes, les antécédents familiaux et le désir de fertilité. Le coût des médicaments et les effets indésirables sont également pris en compte car ils peuvent jouer un rôle direct dans la conformité des patients.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont le traitement médical de première intention de la ménorragie ovulatoire. Ces médicaments se sont avérés meilleurs que le placebo pour réduire le flux sanguin menstruel.

Les AINS réduisent les taux de prostaglandines en inhibant la cyclooxygénase et en augmentant le rapport prostacycline/ thromboxane. Les AINS ne sont ingérés que pendant 5 jours du cycle entier, ce qui limite leur effet indésirable le plus courant de maux d’estomac et le risque d’ulcération de l’estomac.

Les pilules contraceptives orales (OCP) sont une thérapie de première intention populaire pour les femmes qui désirent une contraception.

Les pertes de sang menstruelles sont réduites aussi efficacement que les AINS secondaires à l’atrophie de l’endomètre.

Les OCP suppriment la libération de gonadotrophines hypophysaires, empêchant l’ovulation. Les effets indésirables courants comprennent une sensibilité mammaire, des saignements, des nausées et, éventuellement, une prise de poids associée chez certaines personnes. Des précautions doivent être prises lors de l’utilisation d’OCP chez les femmes atteintes de fibromes car ceux-ci augmentent le risque de thromboembolie veineuse.

Les agonistes de l’hormone libérant les gonadotrophines sont utilisés à court terme en raison de coûts élevés et d’effets indésirables graves. Les agonistes sont efficaces pour réduire le flux sanguin menstruel. Ils inhibent la libération hypophysaire de FSH et de LH, entraînant un hypogonadisme. Un état hypoestrogène prolongé entraîne une déminéralisation osseuse et une réduction du cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL).

Le traitement progestatif est le médicament le plus fréquemment prescrit pour la ménorragie. Le traitement par progestatif entraîne une réduction significative du flux sanguin menstruel lorsqu’il est utilisé seul.

Le progestatif agit comme un anti-œstrogène en minimisant les effets de l’œstrogène sur les cellules cibles, maintenant ainsi l’endomètre dans un état de régulation négative.

Les effets indésirables courants comprennent la prise de poids, les maux de tête, l’œdème et la dépression.

Le système intra-utérin au lévonorgestrel (LIS) réduit la perte de sang menstruel jusqu’à 97%. Ceci est comparable à la résection transcervicale de l’endomètre pour réduire les saignements menstruels.

La FDA des États-Unis a approuvé une nouvelle indication pour le système intra-utérin du lévonorgestrel, pour le traitement de la ménorragie chez les femmes qui utilisent la conception intra-utérine. L’approbation a été accordée à la suite d’un essai clinique randomisé, ouvert et témoin actif (médroxyprogestérone) sur des femmes () présentant des saignements menstruels abondants établis. Les résultats ont démontré que le LIS réduisait significativement la perte de sang menstruel par rapport à la médroxyprogestérone (). Les effets indésirables du LIS comprennent des saignements utérins ou des taches, des maux de tête, des kystes ovariens, une vaginite, une dysménorrhée et une sensibilité mammaire.

L’acétate de Depo-médroxyprogestérone (DMPA), peu coûteux, s’est avéré très précieux dans notre unité, réduisant les saignements menstruels et permettant aux femmes d’améliorer leur taux d’hémoglobine avant la chirurgie. Cependant, comme la GnRH, le DMPA est également anti-œstrogène et peut diminuer la densité osseuse lorsqu’il est utilisé pendant une longue période.

Le danazol est en concurrence avec les androgènes et la progestérone au niveau des récepteurs, provoquant une aménorrhée en 4 à 6 semaines. Les effets androgènes provoquent de l’acné, une diminution de la taille des seins et, rarement, une voix plus basse.

L’acide tranexamique a été le premier produit non hormonal approuvé par la FDA américaine (en novembre 2009) pour le traitement des saignements menstruels abondants. L’acide tranexamique est un dérivé synthétique de la lysine qui utilise des effets antifibrinolytiques en inhibant l’activation du plasminogène en plasmine.

Le mécanisme d’action dans le traitement des saignements menstruels abondants consiste à prévenir la fibrinolyse et la dégradation des caillots par inhibition de l’activateur du plasminogène de l’endomètre.

Dans une étude récente, en double aveugle, contrôlée contre placebo, des femmes prenant 3.9 g / j d’acide tranexamique ont montré une réduction significative de la perte de sang menstruel et une augmentation de leur qualité de vie liée à la santé par rapport à celles prenant le placebo. Les effets indésirables courants comprennent l’inconfort menstruel, les maux de tête et les maux de dos.

4.2. Soins chirurgicaux

La prise en charge chirurgicale est la norme de traitement des fibromes, en particulier lorsque le traitement médical ne parvient pas à soulager les symptômes. Le traitement chirurgical va d’un simple D & C à une hystérectomie complète.

4.3. La dilatation et le curetage

A D & C doivent être utilisés à des fins diagnostiques. Il est préférable de le faire chez les femmes en périménopause ou toute femme présentant un endomètre excessivement épaissi à l’échographie. Il n’est pas utilisé pour le traitement car il ne procure qu’un soulagement à court terme, généralement de 1 à 2 mois.

Cette procédure est mieux utilisée en conjonction avec l’hystéroscopie pour évaluer la cavité endométriale pour la pathologie.

Il est contre-indiqué chez les patients présentant une infection pelvienne connue ou suspectée. Les risques incluent la perforation utérine hémorragique, l’infection et le syndrome d’Asherman.

4.4. Techniques d’ablation endométriale résectoscopique

La résection transcervicale de l’endomètre (TCRE) est considérée depuis de nombreuses années comme le critère de guérison standard de la ménorragie. Cette procédure nécessite l’utilisation d’un résectoscope (c’est-à-dire un hystéroscope avec une boucle de fil chauffée), et elle nécessite du temps et des compétences. Le risque principal est la perforation utérine.

L’ablation de l’endomètre à bille roulante est essentiellement la même que (TCRE), sauf qu’une bille roulante chauffée est utilisée pour détruire l’endomètre (au lieu de la boucle de fil).

Il a les mêmes exigences, les mêmes risques et le même succès que TCER. Les taux de satisfaction sont également égaux à ceux de TCER.

L’ablation au laser de l’endomètre nécessite un équipement Nd: YAG et un système de distribution par fibre optique.

Le laser est inséré dans l’utérus à travers l’hystéroscope tout en transmettant de l’énergie à travers les milieux distendus pour réchauffer et éventuellement coaguler le tissu endométrial.

Les inconvénients comprennent le coût élevé de l’équipement, le temps prolongé requis pour effectuer la procédure et le risque d’absorption excessive de liquide par l’infusion de milieu distendant et le liquide d’irrigation.

Cette technique a été largement remplacée par les systèmes non résectoscopiques (discutés ci-dessous).

L’électricité radiofréquence est une unité détaillée basée sur un microprocesseur avec un réseau d’électrodes bipolaires en maille d’or. Il contient un système de détermination de l’intégrité utérine basé sur l’injection de CO2.

L’appareil est placé de manière transcervicale, le réseau est ouvert et de l’énergie électrique est appliquée pendant 80 à 90 secondes, desséchant l’endomètre.

La thermohydrotubation par ballonnet est similaire aux autres procédures ci-dessus car le but est de détruire la muqueuse endométriale. Le liquide chauffé est instillé dans la cavité utérine via un ballon. Cela coagule l’endomètre et cela arrête invariablement la ménorragie. La procédure semble être plus simple que beaucoup d’autres mentionnées avec moins d’effets secondaires et une efficacité similaire.

5. Techniques chirurgicales

5.1. Myomectomie

La myomectomie peut être utile chez les femmes qui souhaitent conserver leur utérus et/ ou leur fertilité.

Étant donné que la myomectomie peut être associée à une perte de sang importante, cette procédure est souvent réservée aux cas d’un seul ou de quelques myomes. Dans des mains habiles, de nombreux fibromes peuvent être enlevés à l’aide d’un agent hémostatique. La procédure de choix est l’utilisation sur la vasopressine injectée périvasculairement autour des vaisseaux utérins et ovariens. Cela occulte les deux bras de l’anastamose et, par conséquent, cela s’est avéré supérieur aux méthodes plus anciennes telles que les garrots qui n’occultent que les vaisseaux utérins.

L’utilisation de la vasopressine est relativement nouvelle et toujours en évolution. Le médicament est généralement dilué à une solution saline normale 1: 19 ou 1: 49 mls s’il y a beaucoup de fibromes. Les deux côtés du ligament large sont injectés pour former un bleb autour des vaisseaux. Un grand soin doit être pris pour éviter l’injection intravasculaire car cela peut provoquer une vasoconstriction systémique avec ischémie cardiaque, une surcharge de retour veineux cardiaque du côté droit et une constriction artérielle du côté gauche avec hypertension aiguë et insuffisance auditive gauche.

La myomectomie est généralement obtenue avec une perte de sang réduite; cependant, les cavités doivent être fermées de manière sécurisée pour éviter une hémorragie secondaire.

Un grand soin doit être apporté à la manipulation du tissu et à la pose du moins d’incisions possible pour éviter que l’occlusion des trompes ne forme des dommages directs ou des adhérences postopératoires.

L’utilisation de barrières d’adhésion postopératoires à cette époque est obligatoire mais cela nécessite une étude plus approfondie.

5.2. Hystérectomie

L’hystérectomie permet de guérir définitivement les fibromes.

Cette procédure est plus coûteuse et entraîne une plus grande morbidité que les procédures ablatives.

Une étude de Roberts et al. examen de la rentabilité des techniques ablatives de l’endomètre de première et de deuxième génération, de l’hystérectomie et du système intra-utérin libérant du lévonorgestrel (Mirena) pour le traitement des saignements menstruels abondants. Bien que les auteurs n’aient pas défini de « saignements menstruels abondants », leur analyse a conclu que le traitement initial le plus rentable pour la ménorragie qui donnait la meilleure qualité de vie était l’hystérectomie.

Autres techniques
L’hystérectomie s’est avérée plus sûre que la myomectomie car il y a moins de saignements; cependant, il s’agit d’une procédure définitive supprimant tout désir de reproduction supplémentaire pour la plupart des femmes. L’hystérectomie est également associée à d’autres complications telles que des lésions de la vessie ou de l’uretère et des lésions intestinales. Le risque de prolapsus de la voûte post-hystérectomie est une entité bien connue, ce qui a conduit de nombreux gynécologues, en particulier en Europe, à pratiquer des hystérectomies sous-totales afin d’éviter d’endommager les supports du vagin. D’autres affirment que l’ablation du col de l’utérus est plus risquée avec plus de risques de dommages aux voies urinaires. Cependant, dans les pays où le cancer du col de l’utérus est plus fréquent, il est recommandé de retirer le col de l’utérus car le cancer post-hystérectomie du col de l’utérus est plus difficile à traiter.

Rattacher les ligaments cardinaux à la voûte vaginale après une hystérectomie totale semble bien fonctionner dans notre environnement, car le prolapsus de la voûte vaginale n’est pas aussi courant chez nos patientes avec cette procédure.

5.3. Embolisation de l’artère utérine

L’embolisation de l’artère utérine (UAE) est une procédure dans laquelle un radiologue interventionnel utilise un cathéter pour délivrer de petites particules qui bloquent l’apport sanguin au corps utérin. On dit que l’apport sanguin aux fibromes est plus ténu que l’utérus, de sorte que le résultat final est que les fibromes se nécrosent et se rétrécissent. La procédure fonctionne bien chez de nombreuses femmes qui ne veulent pas de chirurgie. Cependant, il peut parfois diminuer la fertilité car l’endomètre et le myomètre peuvent également être nécrosés. Ses effets sur la fertilité future nécessitent une évaluation plus approfondie dans de grandes études.

6. Résumé

Les fibromes utérins sont très courants dans toutes les ethnies. Ils sont particulièrement problématiques chez les femmes d’ascendance afro-caribéenne. Beaucoup de femmes n’ont besoin d’aucune intervention pour leurs fibromes. Beaucoup de femmes n’ont besoin que d’un traitement conservateur. Cela peut être un traitement médical ou chirurgical. La prise en charge des fibromes utérins nécessite l’équilibre entre les complications des fibromes et les risques des options de traitement.

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