BOSTON — Diverses approches de la thérapie de chimioradiation pour le cancer du sein offrent des avantages et des inconvénients, et le défi reste de choisir l’approche qui correspond le mieux aux caractéristiques d’un patient, a déclaré Abram Recht, MD, radio-oncologue de l’Université Harvard, lors d’un minisymposium à la conférence sur le cancer du sein de San Antonio.

“Les objectifs de la thérapie à modalité combinée sont de minimiser le risque d’échec locorégional et de minimiser simultanément le risque d’échec systémique”, a déclaré le Dr. Recht, professeur associé au Centre commun de radiothérapie de Harvard. “Dans le même temps, nous espérons éviter les interactions entre les modalités de traitement qui pourraient interférer avec ces objectifs. Nous souhaitons également éviter les interactions qui pourraient aggraver le résultat cosmétique ou augmenter le taux de complication. »

Il peut être possible ou non de faire toutes ces choses simultanément, a-t-il dit, “et nous devrons peut-être faire des compromis. De toute évidence, essayer de faire toutes ces choses à la fois n’est pas un problème trivial. »

Dr. Recht a brièvement passé en revue les avantages et les inconvénients de quatre approches de la chimioradiation:

Radiothérapie suivie d’une chimiothérapie.

Chimiothérapie suivie d’une radiothérapie.

Thérapie en sandwich, avec radiothérapie administrée entre deux cycles de chimiothérapie.

Chimiothérapie et radiothérapie concomitantes.

Au total, 244 patientes ont été randomisées pour recevoir une radiothérapie puis une chimiothérapie après une chirurgie de conservation des seins et une dissection des ganglions axillaires, ou pour recevoir la même combinaison de chimioradiation, en commençant par une chimiothérapie.

À 5 ans de suivi, les patients qui ont d’abord reçu une radiothérapie présentaient un taux d’échec local inférieur (5% vs 14% chez les patients qui ont reçu une chimiothérapie en premier), mais un taux d’échec systémique plus élevé.

L’analyse des facteurs associés à l’échec local a identifié l’état de la marge chirurgicale comme le prédicteur le plus important.

Si le statut de marge était inconnu, la radiothérapie précoce n’était associée à aucun échec local, comparativement à un taux de 20% chez les patients ayant retardé l’irradiation.

Si les marges étaient positives, le taux d’échec était de 14% avec une irradiation précoce et de 26% avec une irradiation retardée.

Si les marges n’étaient pas impliquées mais proches (à moins de 1 mm du bord de l’échantillon), la radiothérapie précoce n’était associée à aucun échec, comparativement à 13% chez les patients ayant retardé l’irradiation.

Les marges négatives ont fourni des données quelque peu confuses: deux échecs dans le groupe ayant reçu une irradiation précoce contre aucun dans le groupe retardé.

Thérapie en sandwich

La pratique de la chimiothérapie en sandwich ou en cours fractionné a soulevé certaines inquiétudes quant à la sagesse d’interrompre le traitement médicamenteux. Malheureusement, peu de données existent de part et d’autre du problème. “Il n’y a aucune donnée montrant qu’il s’agit en fait d’un problème”, a déclaré le Dr Recht. “En fait, certaines données suggèrent que cela pourrait ne pas poser de problème.”

Aucune différence ?

Une étude rapportée par le Groupe d’étude international sur le cancer du sein a randomisé des patients en trois groupes: (1) trois cycles de CMF, (2) six cycles de CMF administrés en continu sur 6 mois, ou (3) six cycles de CMF administrés en deux cycles de trois cycles chacun sur 12 mois.

La survie sans maladie à cinq ans a montré une légère amélioration avec six cycles contre trois, mais aucune différence selon que les six cycles ont été administrés sur 6 mois ou 12 mois.

La thérapie concomitante

La chimiothérapie et l’irradiation concomitantes ont suscité un intérêt croissant, en particulier chez les patientes atteintes d’un cancer du sein localement avancé ou à un stade précoce. “La disponibilité de médicaments tels que le paclitaxel et la mitoxantrone, qui pourraient mieux se prêter à un traitement concomitant qu’un médicament tel que la doxorubicine, a également contribué à stimuler l’intérêt pour le traitement concomitant”, a-t-il déclaré.

En commençant la chimiothérapie et la radiothérapie peu de temps après la chirurgie, “vous pourriez avoir un effet synergique”, a déclaré le Dr Recht. « Un point subtil mais important est que cela pourrait vous permettre d’éviter les pauses de traitement entre les cycles de thérapie. »

Du point de vue du patient, un traitement concomitant raccourcit la durée totale d’un programme de traitement, ce qui pourrait être un compromis acceptable pour la toxicité aiguë potentiellement accrue, a-t-il noté.

Cependant, les patients présentant au moins quatre ganglions lymphatiques positifs et des facteurs associés à un mauvais pronostic ont principalement commencé par une chimiothérapie. Ces patients présentaient un taux d’échec local beaucoup plus élevé, conforme au concept selon lequel une irradiation précoce réduit le risque d’échec local.

Séquentiel Peut Être Préféré

Dr. La préférence de Recht pour les patientes qui subissent une chirurgie de conservation du sein est de donner une chimiothérapie et une radiothérapie séquentiellement, plutôt que simultanément, à l’exception des patientes inscrites dans des études cliniques soigneusement conçues pour minimiser la toxicité.

Chez les patients qui ont des marges microscopiquement négatives (largeur de marge sans tumeur supérieure à 1 mm), la radiothérapie peut probablement être administrée en toute sécurité après 12 à 24 semaines de chimio-thérapie, a déclaré le Dr Recht, bien qu’il avoue être “encore un peu nerveux à l’idée d’attendre de commencer la radiothérapie jusqu’après les programmes de chimiothérapie prolongés. »Le début de la radiothérapie 16 à 20 semaines après la dernière chirurgie mammaire devrait entraîner un faible risque d’échec local, même chez les patientes ayant des marges proches.

Pour certains patients présentant des marges microscopiquement positives, un traitement concomitant pourrait valoir la toxicité pour les patients ayant subi une chirurgie conservatrice. Alternativement, une mastectomie peut être envisagée.

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