sen jälkeen, kun PIC diagnosoitiin CNV: llä, kaikkia potilaita neuvottiin saamaan yhdistelmähoitoa suun kautta otettavan kortikosteroidin ja intravitreaalisen ranibitsumabin kanssa, ja 8 potilasta (kahdella oli molemminpuolinen sairaus) jatkoi tätä hoitoa. Neljätoista potilasta kieltäytyi kortikosteroidista mahdollisten haittavaikutusten vuoksi, ja siksi heille annettiin vain ranibitsumabia monoterapiana. Näin saimme kortikosteroidi-ranibitsumabiyhdistelmäryhmän (n = 10 silmää) ja ranibitsumabimonoterapiaryhmän (n = 14 silmää) tulosten retrospektiivistä vertailua varten.
monoterapiassa annettiin kerta-annoksena 0, 5 mg ranibitsumabia (Lucentis, Novartis, Basel, Sveitsi) 0, 05 mL: ssa injektionesteisiin käytettävää vettä, minkä jälkeen annettiin tarvittaessa injektioita, jotka vastaava silmälääkäri katsoi tarpeelliseksi. Kortikosteroidi-ranibitsumabiryhmä sai lisäksi oraalista prednisolonia (aluksi 1 mg/kg päivässä, minkä jälkeen se vieroitettiin 10 mg: lla 14 vuorokauden välein). Kortikosteroidien mahdollisten haittavaikutusten minimoimiseksi potilaita hoidettiin oraalisella prednisonilla enintään 3 kuukauden ajan.
hoidon jälkeen tehtiin OCT: n ja FAF: n seuranta PIC: n aktiivisuuden ja etenemisen arvioimiseksi sekä jatkohoidon määrittämiseksi. Tarvittaessa tehtiin täydentäviä FA-ja/tai ICGA-analyysejä PIC: n ja CNV: n aktiivisuuden määrittämiseksi seurannan aikana. Uusintahoitoa ranibitsumabilla annettiin tapauksissa, joissa potilaalla oli jatkuva tai toistuva intretretinaalinen turvotus tai subretinaalineste, joka oli osoitettu OCT: llä, ja/tai CNV: n aiheuttama verenvuoto, jonka oli osoittanut FA.
2.2. Tilastoanalyysi
tilastoanalyysia varten Snellenin parhaiten korjattu näöntarkkuus (BCVA) muunnettiin minimiresoluutiokulman (logMAR) ekvivalenttien logaritmiksi. Käytimme paritonta (riippumatonta) kahden näytteen t-testiä vertailemaan kahden ryhmän välisiä keinoja ja Mann-Whitney U–testiä, jossa parametriset testioletukset eivät täyttyneet. Ryhmän sisäisissä vertailuissa (esim.kahden aikapisteen välillä) käytimme paritestiä. P-arvoa < 0, 05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
3. Tulokset
3.1. Tutkimuksessa oli mukana potilaiden Demografiset tiedot
kaksikymmentäneljä silmää 22 potilaasta (6 miestä ja 16 naista). Kahdellakymmenellä potilaalla (90, 9%) oli yksipuolinen sairaus ja kahdella (9, 1%) potilaalla (molemmat olivat kortikosteroidi-ranibitsumabiryhmässä) oli molemminpuolinen PIC. Potilaiden keskimääräinen ± keskihajonta (SD) oli esityshetkellä 38, 3 ± 11, 7 vuotta (vaihteluväli 22-65 vuotta). Ranibitsumabia yksinään käyttäneiden potilaiden keskimääräinen ± SD-Ikä (42, 9 ± 11, 4) oli merkitsevästi korkeampi kuin kortikosteroidi-ranibitsumabia käyttäneiden potilaiden (30, 0 ± 8, 0) (P = 0, 006, pariton t-testi). 24 silmästä 23 (95,8%) silmässä likinäköisyys oli -2,25 D tai enemmän. Neljätoista silmää sai ranibitsumabia yksinään ja 10 silmää sai samanaikaisesti kortikosteroidia ja ranibitsumabia (Taulukko 1). Kortikosteroidi-ranibitsumabiryhmässä annettujen ranibitsumabin injektioiden keskiarvo (±keskihajonta) (1, 9 ± 1, 0 injektiota; vaihteluväli 1-3) oli pienempi kuin ranibitsumabimonoterapiaryhmässä (3 ± 1, 7 injektiota; vaihteluväli 1–7), joskaan tämä ero ei ollut merkitsevä (P = 0, 102, Mann-Whitneyn U-testi). Keskimääräinen seuranta-aika oli 24 kuukautta (vaihteluväli 3-52 kuukautta) kaikilla potilailla, eikä eroa havaittu ranibitsumabimonoterapiaryhmässä (23, 4 ± 16, 0 kuukautta) ja kortikosteroidi-ranibitsumabiryhmässä (24, 5 ± 10, 0) (P = 0, 844, pariton t-testi).
3.2. Näöntarkkuus ja CNV: n uusiutuminen
taulukossa 1 esitetään kaikkien 24 silmän hoitotulokset. Ranibitsumabia monoterapiaryhmässä (14 silmää) logmar BCVA: n keskiarvo (±SD) lähtötilanteessa oli 0, 68 ± 0, 46. Viimeisessä seurannassa logMAR BCVA: n keskiarvo parani merkittävästi arvoon 0, 33 ± 0, 39 (P = 0, 02, paritettu t-testi). Kortikosteroidi-ranibitsumabihoitoa saaneessa ryhmässä (10 silmää) logMAR BCVA: n keskiarvo (±SD) parani merkitsevästi lähtötilanteessa 0, 82 ± 0, 52: sta 0, 22 ± 0, 23: een viimeisellä käynnillä (P = 0, 01, parillinen t-testi). Kahta ryhmää verrattaessa BCVA: n alkuperäinen keskiarvo ei ollut merkitsevästi erilainen (P = 0, 378, Mann–Whitneyn U-testi). Lisäksi logmar BCVA: n paranemisen keskiarvo (± SD) kortikosteroidi-ranibitsumabiryhmässä (0, 61 ± 0, 43) oli suurempi kuin ranibitsumabimonoterapiaryhmässä (0, 34 ± 0, 46), joskaan ero näiden kahden ryhmän välillä ei ollut merkitsevä (P = 0, 174, pariton t-testi). Kuitenkin kolme kuukautta ensimmäisen ranibitsumabihoidon jälkeen 8 silmälle (57, 1%: lle) kehittyi CNV: n uusiutuminen ranibitsumabimonoterapiaryhmässä (esim.Kuva 1), kun taas kortikosteroidi-ranibitsumabiryhmässä yhdellekään silmälle ei kehittynyt uusiutumista.
3.3. PIC-leesioiden anatominen lopputulos
3.4. Haittatapahtumat
hoidon jälkeen ei havaittu endoftalmiittia, verkkokalvon irtaumaa, glaukoomaa, muita vakavia silmään kohdistuvia haittatapahtumia tai systeemisiä haittatapahtumia.
4. Keskustelu
PIC-potilailla on yleensä hyvä näköennuste, ellei leesiot ole subfoveaalisia tai sekundaarista CNV: tä kehity . PIC: tä voidaan pitää yhtenä kliinisistä fenotyypeistä, joita esiintyy multifokaalista koroidiittia sairastavilla potilailla, ja immunosuppressiivisella hoidolla saattaa siksi olla merkitystä PIC: n hoidossa . Subfoveaalinen CNV voi johtaa merkittävään näön menetykseen, mikä johtuu peruuttamattomista vaurioista neurosensorisessa verkkokalvossa ja RPE: ssä. Hoitovaihtoehtoja CNV toissijainen PIC ovat lämpö laser fotokoagulaatio, submakulaarinen leikkaus, oraalinen kortikosteroidi (tai muut immunomodulaattorit), vPDT, ja intravitreaalinen anti-VEGF hoito . Näistä hoitovaihtoehdoista vpdt ja intravitreaalinen anti-VEGF-injektio ovat tällä hetkellä yleisimmin käytettyjä. Taulukossa 2 esitetään yhteenveto useista tutkimuksista CNV: n hoidosta PIC: n jälkeen. Vaikka vPDT-hoito on osoittautunut hyödylliseksi näön vakauttamisessa ja parantamisessa joillakin PIC-ja CNV-potilailla, yhdellä kolmasosalla silmistä on jatkuva huono näöntarkkuus . vPDT voi myös aiheuttaa sivullisia vahinkoja verkkokalvon ja RPE-kerroksille, joten visuaaliset tulokset voivat olla epäjohdonmukaisia .
VEGF: llä on keskeinen rooli CNV: n kehityksessä, ja anti-VEGF-hoidon on osoitettu olevan turvallinen ja tehokas CNV: n ensilinjan hoitona PIC: n kaltaisen silmätulehduksen vuoksi . Aiemmassa retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa 10 silmää kärsi PIC: stä CNV: llä, tekijät raportoivat, että intravitreaalinen ranibitsumabimonoterapia paransi tai vakautti näkökykyä 9 silmässä, ja keskimääräinen seuranta-aika oli 12, 5 kuukautta . Tässä raportoimme löydökset 14 silmästä, jotka saivat ranibitsumabia monoterapiana, ja keskimääräinen seuranta oli 23.3 kuukautta, ja ovat osoittaneet, että vaikka anti-VEGF-monoterapia paransi näkökykyä, 8 silmää (57,1%) kehitti toistuvaa CNV: tä.
koska tulehdus edistää PIC: n ja sekundaarisen CNV: n kehittymistä, anti-inflammatorisilla hoidoilla on keskeinen rooli CNV: n muodostumiseen johtavan ärsykkeen vähentämisessä tai hävittämisessä . Uskotaan, että kortikosteroidi voi vähentää CNV: n kehittymistä estämällä sekä VEGF-että matriisimetalloproteinaaseja , mikä tarjoaa sekä anti-inflammatorisia että antiangiogeneettisiä ominaisuuksia. On kuitenkin vielä keskustelua siitä, pitäisikö CNV: hen liittyvää PIC: tä hoitaa kortikosteroidilla . Tutkimuksessamme selvitimmekin, mitä hyötyä on suun kautta otettavan prednisolonin ja intravitreaalisen ranibitsumabin yhdistämisestä PIC: n ja CNV: n hoitoon. Yhdellekään kymmenestä tällä menetelmällä käsitellystä silmästä ei kehittynyt uusiutuvaa CNV: tä. Potilailla, jotka saivat yhdistettyä kortikosteroidi−anti-VEGF-lääkitystä, näkö näytti paranevan enemmän ja he tarvitsivat vähemmän intravitreaalisia VEGF-injektioita kuin pelkällä anti-VEGF-hoidolla. Nämä tulokset eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä, ja tämän tutkimuksen retrospektiivinen, nonrandomized luonne tarkoittaa, että emme voi sulkea pois ennakkoluulojen ja sekaannusten vaikutusta. Havaintojemme mukaisesti aiemmat pienimuotoiset tapaussarjat (alle 3 potilasta) ovat ilmoittaneet, että kortikosteroidin ja anti-VEGF-hoidon yhdistämistä tulisi pitää PIC: hen liittyvän CNV: n hoitona . Kortikosteroidien lisäksi immunosuppressiivisia lääkkeitä on ehdotettu myös tulehduksellisen CNV: n hallintaan . Haittavaikutukset huomioon ottaen kortikosteroidien ja immunosuppressiivisten lääkkeiden antamisen tulee perustua potilaan yleisiin ja silmäsairauksiin. Erityisesti kortikosteroidien ja immunosuppressiivisten lääkkeiden (esim .mykofenolaattimofetiilin) yhdistelmää suositellaan CNV: lle, joka ei reagoi perinteisiin immunosuppressiivisiin lääkkeisiin.
tutkimuksessamme arvioimme myös kortikosteroidin mahdollisia terapeuttisia vaikutuksia PIC: hen itseensä. Jotta PIC-leesioiden muutokset analysoitaisiin perusteellisesti, dual FA / ICGA-kuvantaminen on erittäin suositeltavaa . Kuten kuvasta 2 ilmenee, sekä FA että ICGA-kuva osoittivat PIC-leesioiden dramaattisen erottelukyvyn ja kutistumisen yhdistetyn kortikosteroidi-ranibitsumabihoidon jälkeen. Verrattuna 14 silmään anti-VEGF-monoterapiaryhmässä, 10 silmää, jotka saivat yhdistelmähoitoa, erottivat PIC-leesiot paremmin ja kehittivät vähemmän uusia leesioita. Tämä on yhdenmukainen aiemman tutkimuksen kanssa, jonka mukaan suun kautta otettava kortikosteroidi edistää PIC-leesioiden häviämistä .
5. Johtopäätökset
tuloksemme osoittavat, että sekä kortikosteroidi-ranibitsumabihoito että ranibitsumabimonoterapia voivat merkittävästi parantaa CNV-potilaiden näkökykyä. Yhdistettynä kortikosteroidihoitoon ja intravitreaaliseen ranibitsumabihoitoon näytti vähentävän CNV: n uusiutumista ja uusien PIC-leesioiden kehittymistä verrattuna ranibitsumabihoitoon. Näiden johtopäätösten vahvuutta rajoittaa selvästi tutkimuksen taannehtiva luonne ja pieni otoskoko. Ihannetapauksessa prospektiivinen, satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus tehtäisiin pitemmällä seurantajaksolla, jotta voitaisiin ratkaisevammin määrittää suun kautta otettavan kortikosteroidin ja anti-VEGF: n rooli ensisijaisena hoitona PIC: lle toissijaisen CNV: n kanssa.
lyhenteet
| kuva: | Punctate inner choroidopathy |
| CNV: | suonikalvon uudissuonitus |
| vPDT: | verteporfiini-fotodynaaminen hoito |
| RPE: | verkkokalvon pigmenttiepiteeli |
| VEGF: | verisuonten endoteelikasvutekijä |
| FA: | Fluoreseiinin angiografia |
| ICGA: | Indosyaniinivihreä angiografia |
| FAF: | Fundus autofluoresenssi |
| OCT: | optinen koherenssitomografia |
| BCVA: | parhaiten korjattu näöntarkkuus |
| LogMAR: | erottelukulman logaritmi |
| SD: | keskihajonta. |
tietojen saatavuus
nykyisessä tutkimuksessa käytetyt ja/tai analysoidut aineistot ovat saatavissa vastaavalta tekijältä kohtuullisesta pyynnöstä.
eettinen hyväksyntä
hyväksynnän sai kolmannen Sotilaslääketieteen yliopiston Southwest Hospitalin eettinen komitea. Tutkimuksessa noudatettiin Helsingin julistuksen opinkappaleita.
suostumus
tässä tutkimuksessa julkaisimme kahden tyypillisen potilaan tiedot, mukaan lukien kliiniset löydökset ja kuvat. Potilailta saatiin kirjallinen suostumus julkaisuun.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.
kirjoittajien panos
Wei Wu ja Shiying Li osallistuivat tutkimuksen suunnitteluun sekä tiedonhankintaan ja analysointiin. Wei Wu laati ja tarkisti käsikirjoituksen. Shiying Li ja Timothy Y. Y. Lai tarkistivat käsikirjoitusta kriittisesti. Haiwei Xu, Yong Liu, Yi Wang ja Zheng Qin Yin hankkivat ja analysoivat dataa. Kaikki kirjoittajat lukivat ja hyväksyivät lopullisen käsikirjoituksen.
kiitokset
tätä työtä tukivat kolmas Military Medical University Translational Grant (2016xzh07), Chongqing Research Program of Basic Research and Frontier Technology (cstc2017jcyjAX0424), ja Foundation for Southwest Hospital Clinical Medicine Young Talents (SWH2013QN08). Olemme kiitollisia Cheng Sunille, Sha Li: lle, Linbo He: lle ja Bo Liulle tämän tutkimuksen tukemisesta.