Tras el diagnóstico de CPI con NVC, se aconsejó a todos los pacientes que recibieran terapia combinada con corticosteroides orales y ranibizumab intravítreo, y 8 pacientes (2 con enfermedad bilateral) continuaron con este régimen. Catorce pacientes rechazaron los corticosteroides debido a posibles efectos adversos y, por lo tanto, solo recibieron ranibizumab en monoterapia. Esto nos proporcionó un grupo de tratamiento combinado con corticosteroides y ranibizumab (n = 10 ojos) y un grupo de monoterapia con ranibizumab (n = 14 ojos), para la comparación retrospectiva de los resultados.

La monoterapia intravítrea de ranibizumab se realizó utilizando una inyección intravítrea única de 0,5 mg de ranibizumab (Lucentis, Novartis, Basilea, Suiza) en 0,05 ml de agua para preparaciones inyectables, seguida de inyecciones según las necesidades, según lo considere necesario el oftalmólogo responsable. El grupo de corticosteroides y ranibizumab recibió además prednisolona oral (1 mg/kg al día inicialmente, luego se destetó con 10 mg cada 14 días). Para minimizar los posibles efectos secundarios de los corticosteroides, los pacientes fueron tratados con prednisona oral durante un máximo de 3 meses.

Se realizaron OCT y FAF de seguimiento después del tratamiento para evaluar la actividad y progresión de la CFP y para determinar el tratamiento posterior. Cuando fue necesario, se realizaron FA y/o ICGA adicionales para determinar la actividad del CFP y NVC durante el seguimiento. Se administró un nuevo tratamiento con ranibizumab en casos con edema intrarretiniano persistente o recurrente, o líquido subretiniano demostrado por OCT, y / o hemorragia por NVC demostrada por FA.

2.2. Análisis estadístico

Para el análisis estadístico, la agudeza visual mejor corregida de Snellen se convirtió al logaritmo de los equivalentes de ángulo mínimo de resolución (logMAR). Se utilizó la prueba t de dos muestras no emparejada (independiente) para comparar las medias entre los dos grupos y la prueba U de Mann–Whitney, en la que no se cumplieron los supuestos de la prueba paramétrica. Para las comparaciones dentro de un grupo (por ejemplo, entre dos puntos de tiempo) utilizamos la prueba t emparejada. Un valor de P < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

3. Resultados

3.1. Datos demográficos de los pacientes

Se incluyeron en el estudio veinticuatro ojos de 22 pacientes (6 hombres y 16 mujeres). Veinte pacientes (90,9%) tenían enfermedad unilateral y 2 (9,1%) casos (ambos del grupo de corticosteroides y ranibizumab) tenían CFP bilateral. La media ± desviación estándar (DE) de edad de los pacientes en el momento de la presentación fue de 38,3 ± 11,7 años (rango, 22-65 años). Cabe destacar que la edad media ± DE de los pacientes en el grupo de monoterapia con ranibizumab (42,9 ± 11,4) fue significativamente mayor que en el grupo de corticosteroides-ranibizumab (30,0 ± 8,0) (P = 0,006, prueba t no apareada). De los 24 ojos, 23 (95,8%) tenían miopía de -2,25 D o más. Catorce ojos recibieron ranibizumab en monoterapia y 10 ojos recibieron tratamiento combinado con corticosteroides y ranibizumab (Tabla 1). Número medio (± DE) de inyecciones de ranibizumab administradas en el grupo tratado con corticosteroides y ranibizumab (1,9 ± 1,0 inyecciones; rango, 1-3) fue menor que en el grupo de monoterapia con ranibizumab (3 ± 1,7 inyecciones; rango, 1-7), aunque esta diferencia no fue significativa (P = 0,102, prueba de U de Mann–Whitney). La duración media del seguimiento fue de 24 meses (intervalo, 3-52 meses) en todos los pacientes, y no hubo diferencia entre el grupo de ranibizumab en monoterapia (23,4 ± 16,0 meses) y el grupo de corticosteroides-ranibizumab (24,5 ± 10,0) (P = 0,844, prueba t no emparejada).

3.2. Agudeza visual y recurrencia de la NVC

La tabla 1 muestra los resultados del tratamiento de los 24 ojos. En el grupo de monoterapia con ranibizumab (14 ojos), la media (± DE) de la AVC-logMAR basal fue de 0,68 ± 0,46. En el último seguimiento, la AVC logMAR media mejoró significativamente a 0,33 ± 0,39 (P = 0,02, prueba t pareada). En el grupo de tratamiento con corticosteroides y ranibizumab (10 ojos), la media (± DE) de la AVC de logMAR mejoró significativamente de 0,82 ± 0,52 al inicio a 0,22 ± 0,23 en la última visita (P = 0,01, prueba t pareada). Al comparar los dos grupos, la media inicial de la AVCB no fue significativamente diferente (P = 0,378, prueba de la U de Mann–Whitney). Además, la mejoría media (± SD) en logMAR MAVC en el corticosteroide-ranibizumab grupo (0.61 ± 0.43) fue mayor que la observada en el ranibizumab grupo de monoterapia (0.34 ± 0.46), aunque la diferencia entre los dos grupos no fue significativa (P = 0,174, unpaired t-test). Sin embargo, tres meses después del primer tratamiento con ranibizumab, 8 ojos (57,1%) presentaron recidiva de NVC en el grupo de monoterapia con ranibizumab (por ejemplo, Figura 1), mientras que ningún ojo presentó recidiva en el grupo de corticosteroides y ranibizumab.

3.3. Resultado Anatómico de las Lesiones por CPI
Figura 2
(a) Fotografía del fondo del ojo derecho de una paciente de 28 años de edad con CIP y NVC en la presentación inicial, mostrando lesiones coroideas de color amarillo-blanco y hemorragia subfoveal. La AVC de logMAR fue de 0,7. b) La imagen FAF mostró una clara hipofluorescencia de las lesiones. c) La imagen de FA de fase tardía detectó lesiones hiperfluorescentes. d) Imagen ICGA de fase tardía detectada hiperfluorescencia areolar que rodea las manchas oscuras centrales. e) La imagen de OCT demostró la presencia de NVC y líquido intrarretinal. f) Fotografía del fondo de ojo a los 12 meses de iniciar el tratamiento combinado con corticosteroides orales y ranibizumab. La AVC de logMAR aumentó a 0. g) La imagen FAF mostró menos lesiones hipofluorescentes postratamiento. Nótese una resolución evidente de las lesiones en comparación con la primera visita (flechas blancas). h) La imagen de FA en fase tardía mostró menos lesiones hiperfluorescentes después del tratamiento (flechas blancas). i) La imagen de fase tardía de ICGA mostró una resolución dramática y una contracción de lesiones hipofluorescentes después del tratamiento (flechas negras). j) La OCT mostró la resolución del NVC y del líquido intrarretinal.

3.4. Eventos adversos

Después del tratamiento, no se observaron casos de endoftalmitis, desprendimiento de retina, glaucoma, ningún otro evento adverso ocular grave o evento adverso sistémico.

4. Discusión

Los pacientes con CPI generalmente tienen un buen pronóstico visual, a menos que las lesiones sean subfoveales o se desarrolle una NVC secundaria . La CIP puede considerarse como uno de los fenotipos clínicos observados en pacientes con coroiditis multifocal, por lo que la terapia inmunosupresora podría desempeñar un papel en el tratamiento de la CIP . La NVC subfoveal puede provocar una pérdida visual significativa, debido al daño irreversible de la retina neurosensorial y la EPR. Las opciones de tratamiento para la NVC secundaria a la PIC incluyen fotocoagulación térmica con láser, cirugía submacular, corticosteroides orales (u otros inmunomoduladores), vPDT y terapia anti-VEGF intravítrea . Entre estas opciones de tratamiento, la vPDT y la inyección intravítrea de anti-VEGF son actualmente las más utilizadas. En la Tabla 2 se resumen varios estudios sobre el tratamiento de la NVC secundaria a CFP. Si bien el tratamiento con vPDT ha demostrado ser beneficioso para estabilizar y mejorar la visión en algunos pacientes con PIC y NVC, un tercio de los ojos tienen una agudeza visual deficiente persistente . La vPDT también puede causar daño colateral a las capas retinianas y de EPR, por lo que los resultados visuales pueden ser inconsistentes .

El VEGF tiene un papel fundamental en el desarrollo de la NVC, y la terapia anti-VEGF ha demostrado ser segura y eficaz como tratamiento de primera línea para la NVC debido a la inflamación ocular como la PIC . En un estudio retrospectivo previo de 10 ojos que sufrían de CPI con NVC, los autores informaron que la monoterapia intravítrea con ranibizumab mejoró o estabilizó la visión en 9 ojos, con un período de seguimiento medio de 12,5 meses . Aquí presentamos los hallazgos de 14 ojos que recibieron ranibizumab en monoterapia, con un seguimiento medio de 23.3 meses, y han demostrado que, mientras que la monoterapia anti-VEGF mejoró la visión, 8 ojos (57,1%) desarrollaron NVC recurrentes.

Debido a que la inflamación contribuye al desarrollo del CPI y del NVC secundario, los tratamientos antiinflamatorios desempeñan un papel clave en la reducción o erradicación del estímulo que conduce a la formación del NVC . Se cree que los corticosteroides pueden reducir el desarrollo de NVC al inhibir tanto el VEGF como las metaloproteinasas de matriz , proporcionando así propiedades antiinflamatorias y antiangiogénicas. Sin embargo, todavía existe un debate sobre si la CPI asociada a la NVC debe tratarse con corticosteroides . En nuestro estudio, por lo tanto, estudiamos el beneficio de combinar prednisolona oral y ranibizumab intravítreo para tratar la CPI con NVC. Ninguno de los 10 ojos tratados con este régimen desarrolló NVC recurrente. Los pacientes que recibieron una combinación de corticosteroides y anti-VEGF mostraron una mayor mejoría de la visión y requirieron menos inyecciones intravítreas de anti-VEGF en comparación con la monoterapia de anti-VEGF. Sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos, y la naturaleza retrospectiva y no aleatorizada de este estudio significa que no podemos excluir el efecto de sesgos y factores de confusión. De acuerdo con nuestros hallazgos, series de casos a pequeña escala previas (menos de 3 pacientes) han notificado que la combinación de corticosteroides y terapia anti-VEGF debe considerarse como un tratamiento de la NVC asociada a la CFP . Además de los corticosteroides, también se han propuesto inmunosupresores para el control de la NVC inflamatoria . Teniendo en cuenta los efectos adversos, la administración de corticosteroides e inmunosupresores debe basarse en las condiciones generales y oculares de los pacientes. En particular, se recomienda la combinación de corticosteroides con medicamentos inmunosupresores (por ejemplo, micofenolato mofetilo) para el NVC que no responde a los inmunosupresores tradicionales .

En nuestro estudio, también evaluamos los posibles efectos terapéuticos de los corticosteroides en la propia CFP. Para analizar a fondo los cambios en las lesiones de la CIP, se recomienda encarecidamente una imagen dual de FA / ICGA . Como se muestra en la Figura 2, tanto la imagen de FA como la de ICGA mostraron una resolución y contracción drásticas de las lesiones de la CIP tras la terapia combinada con corticosteroides y ranibizumab. En comparación con los 14 ojos del grupo de monoterapia con anti-VEGF, los 10 ojos que recibieron terapia combinada tuvieron una mejor resolución de las lesiones de la CIP y desarrollaron menos lesiones nuevas. Esto es consistente con un estudio previo, que ha demostrado que los corticosteroides orales promueven la resolución de las lesiones de la CIP .

5. Conclusiones

Nuestros resultados demuestran que tanto el tratamiento con corticosteroides y ranibizumab como la monoterapia con ranibizumab pueden mejorar significativamente la visión de los pacientes con CIP con NVC. El tratamiento combinado con corticosteroides y ranibizumab intravítreo pareció reducir la recidiva del NVC y el desarrollo de nuevas lesiones en la CIP en comparación con la monoterapia con ranibizumab. Es evidente que la fuerza de estas conclusiones está limitada por el carácter retrospectivo de este estudio y el pequeño tamaño de la muestra. Idealmente, se realizaría un ensayo prospectivo aleatorizado controlado con placebo, con una duración de seguimiento más larga, para determinar de manera más concluyente la función de los corticosteroides orales combinados y los anti-VEGF como tratamiento de primera línea para la CPI con NVC secundaria.

Abreviaturas

PIC: Puntiforme interior coroidopatía
CNV: la neovascularización Coroidea
vPDT: Verteporfina la terapia fotodinámica
EPR: epitelio pigmentario de la Retina
VEGF: factor de crecimiento endotelial Vascular
FA: la angiografía con Fluoresceína
ICGA: la angiografía con verde Indocianina
FAF: autofluorescencia del Fondo de ojo
OCT: tomografía de coherencia Óptica
la MAVC: Mejor agudeza visual corregida
LogMAR: Logaritmo del mínimo ángulo de resolución
SD: desviación Estándar.

Disponibilidad de datos

Los conjuntos de datos utilizados y / o analizados durante el estudio actual están disponibles en el autor correspondiente a petición razonable.

Aprobación ética

La aprobación fue obtenida por el comité de ética del Hospital Southwest, Tercera Universidad Médica Militar. El estudio se ajustó a los principios de la Declaración de Helsinki.

Consentimiento

En este estudio, publicamos los datos de dos pacientes típicos, incluidos los hallazgos clínicos y las imágenes. Se obtuvo el consentimiento por escrito de los pacientes para su publicación.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

Las Contribuciones de los autores

Wei Wu y Shiying Li contribuyeron al diseño del estudio y a la adquisición y análisis de datos. Wei Wu redactó y revisó el manuscrito. Shiying Li y Timothy Y. Y. Lai revisaron críticamente el manuscrito. Haiwei Xu, Yong Liu, Yi Wang y Zheng Qin Yin adquieren y analizan datos. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Reconocimientos

Este trabajo fue apoyado por la Tercera Beca Traslacional de la Universidad Médica Militar (2016xzh07), el Programa de Investigación de Investigación Básica y Tecnología de Frontera de Chongqing (cstc2017jcyjAX0424) y la Fundación para Jóvenes Talentos de Medicina Clínica de Southwest Hospital (SWH2013QN08). Agradecemos a Cheng Sun, Sha Li, Linbo He y Bo Liu por apoyar este estudio.

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