Por Vanessa Chrepa, D. D. S., M. S., profesora asistente, Escuela de Odontología de la Universidad de Washington

La endodoncia regenerativa es uno de los avances más notables en nuestra especialidad. La idea de que se pueden reemplazar las estructuras dañadas y recuperar la funcionalidad (como la nocicepción y la competencia inmunológica) en sistemas de conductos radiculares previamente necróticos e infectados ha sido innovadora. Desde la introducción de la terapia pulpar regenerativa como tratamiento viable a principios de la década de 2000, los endodoncistas y otros científicos han seguido descubriendo su beneficio crucial para los dientes inmaduros y su capacidad para superar las limitaciones del tratamiento de conducto radicular convencional. La utilización de terapia de endodoncia regenerativa ayuda a los endodoncistas en nuestro objetivo final de ayudar a nuestros pacientes a conservar su dentición natural.

Los dientes con desarrollo de raíces incompleto tienen raíces cortas con paredes delgadas, lo que compromete su longevidad. A través de la terapia regenerativa, podemos facilitar el desarrollo radicular en dientes previamente inmaduros con pulpas necróticas. Este es un beneficio significativo sobre el tratamiento de conducto radicular convencional y especialmente valioso para pacientes jóvenes, ya que la preservación de los dientes es fundamental para su desarrollo esquelético y dental.

El protocolo de endodoncia regenerativa proporciona a los médicos un procedimiento relativamente estandarizado en un esfuerzo por lograr resultados más predecibles. Este protocolo ha sufrido cambios significativos desde que fue introducido por primera vez por Banchs y Trope en 2004.1 Tras el descubrimiento de que la endodoncia regenerativa es un tratamiento basado en células madre 2, se determinó que es necesario un enfoque de ingeniería de tejidos más «guiado» para reproducir la morfología y la función originales del tejido pulpar. En consecuencia, los protocolos posteriores se han modificado para ser más «amigables con las células madre» al abogar por un protocolo de desinfección que promueva la supervivencia y proliferación de las células madre, seguido de restauración con materiales biocompatibles. El actual protocolo de endodoncia regenerativa recomendado por la AAE incluye el uso de 1.hipoclorito de sodio al 5% (NaOCl) en lugar de NaOCl al 6%, dilución de la pasta antibiótica doble o triple (TAP) a 0,1-1 mg/ml y enjuague del canal final con EDTA antes de la inducción del sangrado periapical.

Los procedimientos endodónticos regenerativos son altamente exitosos. En comparación con la apexificación de MTA, los estudios han reportado tasas de éxito y supervivencia similares para endodoncia regenerativa, en el rango de 90-100%. Aunque los casos clínicos con seguimientos más largos son limitados, han reportado resultados favorables.3 Además de la resolución de los signos y síntomas clínicos y la curación periapical, los procedimientos endodónticos regenerativos han mostrado un aumento de aproximadamente el 15% en la longitud de la raíz y el 29% en el ancho de la raíz, que fue muy significativo en comparación con los procedimientos de apexificación.4 Este aumento sustancial en el desarrollo de la raíz es un beneficio crucial, ya que puede tener un efecto positivo en la longevidad del diente inmaduro. Estas ventajas son incomparables con cualquier otro tratamiento endodóntico.

Además, muchos investigadores han comenzado a aplicar procedimientos endodónticos regenerativos a dientes maduros en pacientes adultos. Varios informes de casos clínicos han mostrado una resolución completa de los signos y síntomas de necrosis pulpar en dientes maduros, incluso en aquellos con lesiones periapicales grandes, así como signos de obliteración del canal pulpar.5, 6 Un estudio en 2011 demostró por primera vez que los tejidos periapicales inflamados son una fuente significativa de células madre mesenquimales (CMM) en pacientes adultos y dientes maduros.7 Después de ese descubrimiento, mis antiguos colegas en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio y yo realizamos un ensayo clínico para evaluar la capacidad de transferir MSC al evocar sangrado en dientes maduros con lesiones apicales en adultos.8 De hecho, el sangrado evocado de los tejidos periapicales llevó a una afluencia significativa de CMM a los sistemas de conductos radiculares de dientes maduros en adultos que fue comparable a la administración clínica de CMM demostrada anteriormente en dientes inmaduros. Estas células también expresaron genes relacionados con la localización de células madre, la angiogénesis y la diferenciación odontoblástica, todos componentes críticos para la regeneración de la pulpa dental. Por lo tanto, la administración clínica de MSCs en conductos radiculares de dientes maduros es factible. Este descubrimiento puede proporcionar la base para futuras aplicaciones de la terapia endodóntica regenerativa en dientes completamente formados en adultos.

Figura de fin de regeneración 1

Mujer de doce años de edad, se presentó con fractura de corona complicada en el diente # 8 debido a una lesión traumática previa. El diagnóstico de #8 fue necrosis pulpar con periodontitis apical sintomática. Se eligió tratamiento endodóntico regenerativo y se realizó el tratamiento en dos visitas con hidróxido de calcio como medicamento provisional. El canal fue irrigado con 1,5% de NaOCl y 17% de EDTA siguiendo el protocolo recomendado por la AAE. La barrera MTA se colocó debajo del CEJ para minimizar la decoloración y se restauró el diente con ionómero de vidrio y restauración de compuestos. El seguimiento de tres años muestra una curación periapical completa y la continuación del desarrollo de las raíces. Tenga en cuenta que el tratamiento fue exitoso incluso en presencia de una gran lesión periapical de tipo quístico. Imágenes cortesía de la Dra. Vanessa Chrepa.

Aunque los resultados clínicos han sido favorables y los avances de la investigación muy prometedores, la terapia endodóntica regenerativa tiene algunas limitaciones:

  1. El tratamiento en sí es muy sensible a la técnica y requiere un entrenamiento sustancial; evocar el sangrado y la colocación del biomaterial sobre un coágulo de sangre inestable puede ser un desafío. Sin embargo, para un médico capacitado, el procedimiento puede ser más eficaz en el tiempo que una apexificación de MTA. La obturación del tercio apical de un diente inmaduro a veces puede ser más tediosa y consumir más tiempo que la obturación del tercio coronal.
  2. La decoloración de los dientes es muy común, ya sea debido a la minociclina en el GRIFO o a la barrera MTA colocada en la unión cemento-esmalte (CEJ). Esta parece ser la principal preocupación para la mayoría de los pacientes en las citas de recuerdo. Sin embargo, la decoloración se puede minimizar,
    mediante el uso de pasta de doble antibiótico (p. ej., metronidazol y ciprofloxacino)
    o hidróxido de calcio como alternativa de apósito entre citas y utilizando otros materiales biocompatibles, como Biodentinador, como barrera.
  3. Si se requiere la colocación posterior, los procedimientos endodónticos regenerativos no proporcionan el espacio adecuado, ya que la barrera MTA se coloca al nivel de CEJ. Para lograr lo mejor de ambos mundos, uno podría considerar el tratamiento endodóntico regenerativo para lograr un mayor desarrollo de las raíces y el cierre apical, seguido de un tratamiento de conducto radicular y la colocación posterior.

A pesar de estas limitaciones, la terapia endodóntica regenerativa tiene el potencial de redefinir el tratamiento endodóntico. Se ha demostrado que los dientes vitales son menos susceptibles a la caries que los dientes tratados con conductos radiculares, y con la terapia endodóntica regenerativa, un tejido neurovascular viable con mecanismos de defensa ocupa el sistema de conductos radiculares en lugar de un material de goma. Este tratamiento da a los dientes la oportunidad de recuperar su vitalidad y sensibilidad y mejorar su función. ¡Podemos salvar más dientes e impactar positivamente en la vida de más pacientes!

Para más recursos de AAE sobre endodoncia regenerativa, visite aae.org/regenerativeendo.

Fin de regeneración_figura2a Fin de regeneración_figura2b
Varón de nueve años con antecedentes de avulsión del diente #8 tres meses antes de la visita al dentista. El padre del paciente informó que su dentista replantó el diente # 8 dentro de las dos horas del accidente. El diagnóstico de #8 fue necrosis pulpar con periodontitis apical sintomática. Se realizó una tomografía computarizada de haz cónico preoperatorio antes del tratamiento y se observó una reabsorción radicular inflamatoria externa (ver flechas). Se eligió tratamiento endodóntico regenerativo y se realizó el tratamiento en dos visitas con hidróxido de calcio como medicamento provisional. El canal fue irrigado siguiendo el protocolo recomendado por la AAE. La barrera MTA se colocó debajo del CEJ para minimizar la decoloración y se restauró el diente con ionómero de vidrio y restauración de compuestos. El seguimiento de dieciséis meses muestra una curación periapical completa y la continuación del desarrollo de las raíces. No se observaron signos de reabsorción radicular en la visita de seguimiento. Imágenes cortesía de la Dra. Vanessa Chrepa.

Vanessa Chrepa es profesora asistente en el Departamento de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Washington. Es diplomada de la Junta Americana de Endodoncia e investigadora consumada en el campo de la endodoncia regenerativa. Se puede contactar con ella en [email protected]

  1. Banchs F, Tropo M. Revascularización de dientes permanentes inmaduros con periodontitis apical: ¿nuevo protocolo de tratamiento? J Endod 2004; 30: 196-200.
  2. Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diógenes A. Evaluación de la entrega de células madre mesenquimales en el espacio del conducto radicular de dientes inmaduros necróticos después de un procedimiento endodóntico regenerativo clínico. J Endod 2011; 37: 133-8.
  3. Diógenes A, Ruparel NB, Shiloah Y, Hargreaves KM. Endodoncia regenerativa: un camino a seguir. J Am Dent Assoc 2016; 147: 372-80.
  4. Jeeruphan T, Jantarat J, Yanpiset K, Suwannapan L, Khewsawai P, Hargreaves Km. Estudio Mahidol 1: comparación de resultados radiográficos y de supervivencia de dientes inmaduros tratados con métodos de endodoncia regenerativa o de apexificación: un estudio retrospectivo. J Endod 2012; 38: 1330-6.
  5. Saoud TM, Sigurdsson A, Rosenberg PA, Lin LM, Ricucci D. Tratamiento de una lesión periapical inflamatoria similar a un gran cistitis asociada con dientes necróticos maduros mediante terapia endodóntica regenerativa. J Endod 2014; 40: 2081-6.
  6. Paryani K, Kim SG. Tratamiento endodóntico regenerativo de dientes permanentes después de completar el desarrollo de la raíz: un informe de 2 casos. J Endod 2013; 39: 929-34.
  7. Liao J, Al Shahrani M, Al-Habib M, Tanaka T, Huang GT. Las células aisladas de tejido periapical inflamado expresan marcadores de células madre mesenquimales y son altamente osteogénicas. J Endod 2011; 37: 1217-24.
  8. Chrepa V, Henry MA, Daniel BJ, Diógenes A. Entrega de células madre mesenquimales apicales en conductos radiculares de dientes maduros. J Dent Res 2015; 94: 1653-9.

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