BOSTON-Varios enfoques de quimiorradiación para el cáncer de mama ofrecen ventajas y desventajas, y el desafío sigue siendo elegir el enfoque que mejor se adapte a las características de un paciente, dijo el oncólogo radioncólogo de la Universidad de Harvard, Abram Recht, MD, en un minisymposium en la conferencia de Cáncer de Mama de San Antonio.

» Los objetivos de la terapia de modalidad combinada son minimizar el riesgo de falla locorregional y, simultáneamente, minimizar el riesgo de falla sistémica”, dijo el Dr. Recht, profesor asociado del Centro Conjunto de Radioterapia de Harvard. “Al mismo tiempo, esperamos evitar interacciones entre modalidades de tratamiento que puedan interferir con estos objetivos. También deseamos evitar interacciones que puedan empeorar el resultado cosmético o aumentar la tasa de complicaciones.»

Puede o no ser posible hacer todas estas cosas simultáneamente, dijo “» y es posible que tengamos que hacer concesiones. Claramente, tratar de hacer todas estas cosas a la vez no es un problema trivial.»

Dr. Recht revisó brevemente los pros y los contras de cuatro abordajes de quimiorradiación:

Radioterapia seguida de quimioterapia.

Quimioterapia seguida de radioterapia.

Terapia de sándwich, con radioterapia administrada entre dos ciclos de quimioterapia.

Quimioterapia y radioterapia simultáneas.

» Hasta hace poco, existían relativamente pocos datos para definir el papel de la terapia secuencial de modalidad combinada”, dijo. «Un estudio notable (N Engl J Med 334:1356-1361, 1996) proporcionó algunas de las primeras pruebas de lo que podríamos haber esperado intuitivamente.»

Un total de 244 pacientes fueron aleatorizados para recibir radioterapia y luego quimioterapia después de la cirugía para conservar la mama y la disección de ganglios axilares, o para recibir la misma combinación de quimiorradiación, comenzando con quimioterapia.

A los 5 años de seguimiento, los pacientes que recibieron radioterapia primero tuvieron una tasa más baja de fracaso local (5 frente a 14% en los pacientes que recibieron quimioterapia primero), pero una tasa más alta de fracaso sistémico.

El análisis de los factores asociados al fracaso local identificó el estado del margen quirúrgico como el predictor más importante.

Si se desconocía el estado del margen, la radioterapia temprana se relacionó con la ausencia de fracasos locales, en comparación con una tasa de 20% en pacientes que recibieron irradiación diferida.

Si los márgenes fueron positivos, la tasa de fracaso fue del 14% con irradiación temprana y del 26% con irradiación tardía.

Si los márgenes no estaban comprometidos pero estaban cerca (dentro de 1 mm del borde de la muestra), la radioterapia temprana se relacionó con ningún fracaso, en comparación con 13% en pacientes que recibieron irradiación diferida.

Los márgenes negativos proporcionaron datos un tanto confusos: dos fracasos en el grupo que recibió irradiación temprana frente a ninguno en el grupo retrasado.

Terapia de sándwich

La práctica de la quimioterapia de sándwich, o de ciclo dividido, ha planteado algunas preocupaciones sobre la sabiduría de interrumpir la terapia con medicamentos. Lamentablemente, existen pocos datos sobre ambos lados de la cuestión. ” No hay datos que demuestren que en realidad sea un problema», dijo el Dr. Recht. “De hecho, hay algunos datos que sugieren que podría no ser un problema.»

¿Sin diferencias?

Un estudio notificado por el International Breast Cancer Study Group aleatorizó a pacientes a tres grupos: (1) tres ciclos de CMF, (2) seis ciclos de CMF administrados de forma continua durante 6 meses, o (3) seis ciclos de CMF administrados en ciclos divididos de tres ciclos cada uno durante 12 meses.

La supervivencia libre de enfermedad a cinco años mostró una ligera mejoría con seis ciclos frente a tres, pero no hubo diferencia según si los seis ciclos se administraron durante 6 o 12 meses.

» Creo que trae a casa el hecho de que sabemos muy poco sobre cómo la cinética del crecimiento tumoral debería afectar nuestros tratamientos”, dijo el Dr. Recht. “La idea de la quimioterapia de dosis densas se ha diseñado para superar los problemas en un momento muy temprano, pero puede ser que muchos, si no la mayoría, los cánceres de mama proliferen relativamente lentamente, por lo que no hace ninguna diferencia el tiempo que se tarda en administrar la quimioterapia.»

Terapia simultánea

La quimioterapia y la irradiación simultáneas han atraído un interés creciente, especialmente para pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o en estadio temprano. ” La disponibilidad de medicamentos como el paclitaxel y la mitoxantrona , que podrían prestarse mejor a la terapia simultánea que un medicamento como la doxorrubicina, también ha ayudado a estimular el interés en la terapia simultánea», dijo.

Al comenzar la quimioterapia y la radioterapia poco después de la cirugía, «es posible que obtenga algún efecto sinérgico», dijo el Dr. Recht. «Un punto sutil pero importante es que podría permitirle evitar interrupciones del tratamiento entre ciclos de terapia.»

Desde el punto de vista del paciente, la terapia simultánea acorta la duración total de un programa de tratamiento, lo que podría ser una compensación aceptable para la toxicidad aguda potencialmente aumentada, señaló.

» Una revisión de las diferentes estrategias de quimiorradiación empleadas en el Centro de Articulaciones no mostró diferencia en la tasa de fracaso local después de la cirugía conservadora de mama, ya sea que la radiación precediera a la quimioterapia, si se empleó una estrategia de sándwich o si la quimioterapia y la irradiación se administraron simultáneamente”, dijo el Dr. Recht.

Sin embargo, los pacientes con cuatro o más ganglios linfáticos positivos y factores relacionados con un pronóstico precario comenzaron predominantemente con quimioterapia. Esos pacientes tuvieron una tasa mucho mayor de fallo local, lo que concuerda con el concepto de que la irradiación temprana reduce el riesgo de fallo local.Se Puede Preferir

Secuencial

Dr. La preferencia de Recht por las pacientes que se someten a cirugía para conservar la mama es administrar quimioterapia y radioterapia de forma secuencial, en lugar de simultánea, excepto para las pacientes inscritas en estudios clínicos cuidadosamente diseñados para minimizar la toxicidad.

En pacientes que tienen márgenes microscópicamente negativos (ancho de margen libre de tumores mayor de 1 mm), la radioterapia probablemente se puede administrar de forma segura después de 12 a 24 semanas de quimioterapia, dijo el Dr. Recht, aunque admite estar “un poco nervioso por esperar para comenzar la radiación hasta después de los programas prolongados de quimioterapia.»El inicio de la radioterapia de 16 a 20 semanas después de la última cirugía mamaria debe dar lugar a un riesgo bajo de fracaso local, incluso en pacientes con márgenes estrechos.

Para algunos pacientes con márgenes microscópicamente positivos, la terapia simultánea podría valer la pena para los pacientes que se someten a cirugía conservadora. Alternativamente, se podría considerar la mastectomía.

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