DISCUSIÓN

Se encontró que una intervención de atención de transición simple, telefónica, puede estar asociada con tasas más bajas de rehospitalización a 60 días en una cohorte de pacientes de atención administrada por Medicaid. Observamos una tasa reducida de reingresos en la intervención, diferencia que se hizo significativa después del ajuste por factores de confusión importantes. En el diseño de la intervención estaba implícito el reconocimiento de que las necesidades de atención de transición de los pacientes pueden variar, desde la ayuda para negociar el proceso de atención de seguimiento posterior al alta hasta las necesidades de apoyo de gestión de la atención más sustanciales y complejas. Nuestro estudio se suma al cuerpo actual de literatura al examinar a una población en desventaja socioeconómica y poco estudiada en un sistema de salud de escasos recursos. Es importante destacar que nuestro estudio se centró en la intervención más intensiva para aquellos con las necesidades anticipadas más altas basadas en un esquema de clasificación simple. Estos enfoques específicos pueden ser especialmente importantes en entornos de escasos recursos.

Aunque nuestro estudio fue demasiado pequeño para caracterizar en detalle la importancia relativa de elementos específicos de nuestra intervención responsables de menores tasas de rehospitalización a corto plazo, el estudio destaca la diversidad de necesidades de atención de transición. Los pacientes recibieron apoyo logístico en la negociación del sistema de salud, la promoción preventiva de la salud y el empoderamiento del paciente a través de la autogestión y la capacitación para el acceso a la información. Casi la mitad de los pacientes recibieron una intervención telefónica simple documentada, y muchos de estos pacientes no requirieron derivación para el manejo de cuidados intensivos de enfermería. Por otro lado, nuestra evaluación de necesidades identificó que más de un tercio de los pacientes dados de alta recientemente tenían necesidades de manejo de enfermedades crónicas más complejas que requerían evaluación para el manejo continuo de la atención de enfermería.

No pudimos identificar los aspectos específicos de la intervención responsables de la reducción observada de la hospitalización recurrente. Nuestro análisis de mediación sugiere que la clasificación de los pacientes a un programa de gestión de cuidados de enfermería no fue responsable de la reducción observada en las hospitalizaciones recurrentes. De hecho, el análisis sugiere que estos pacientes podrían haber tenido más probabilidades de requerir hospitalización, aunque nuestro estudio fue demasiado pequeño para permitir extraer conclusiones sólidas de un análisis de subgrupos. Estudios anteriores han sugerido de manera similar que los pacientes inscritos en el manejo de la atención pueden simplemente tener una mayor carga de enfermedad o que la necesidad de hospitalización se reconozca con más frecuencia.36 Las tasas de readmisión también fueron similares entre los pacientes que recibieron y no recibieron una intervención de contacto breve, lo que posiblemente sugería que los pacientes con un mayor nivel de necesidad fueron seleccionados adecuadamente para recibir asistencia.

Aunque nuestra intervención pareció aumentar el seguimiento post alta en atención primaria, esto tampoco explica la reducción observada en las tasas de rehospitalización a los 60 días. A pesar de las diferencias en los patrones de utilización ambulatoria después del alta, hubo relativamente pocos pacientes en cualquiera de los grupos que no tuvieron seguimiento, y la falta de efecto puede simplemente reflejar un poder inadecuado dado nuestro pequeño tamaño de muestra. Por otro lado, la falta de asociación entre la utilización ambulatoria y las tasas de rehospitalización a los 60 días puede reflejar una verdadera falta de asociación entre el seguimiento de atención primaria y la rehospitalización, como se ve en algunos estudios, aunque un estudio más grande de Medicare encontró una asociación.3638

Las mejoras en los patrones de utilización ambulatoria, como vimos en este estudio, pueden ser un beneficio de resultado intermedio loable a pesar de la falta de asociación con las tasas de rehospitalización a 60 días en nuestro estudio. Las tasas de rehospitalización a corto plazo representan solo un resultado y no capturan los beneficios lentos e iterativos esperados de la reducción del riesgo de enfermedades crónicas, que pueden acumularse con el tiempo, con innovaciones estables en la atención primaria longitudinal y en los sistemas de atención ambulatoria de enfermedades crónicas asociados.15, 31, 39, 40

Estudios recientes de intervenciones de atención de transición en adultos con seguro público han producido resultados mixtos. Una evaluación de los proyectos de demostración de Medicare encontró resultados en gran medida negativos, pero encontró 2 programas exitosos en los que los pacientes de mayor riesgo parecían beneficiarse más, un hallazgo que respalda la importancia de evaluar el riesgo y las intervenciones de dosificación adecuada.41 Otro estudio reciente en una población con desventajas socioeconómicas sugiere la utilidad de un enfoque alternativo de atención de transición centrado en una intervención basada en la farmacia.30

El nuestro es esencialmente un estudio de prueba de concepto, con varias limitaciones importantes, que deberían moderar la aplicación generalizada de estos resultados y sugerir la necesidad de un estudio adicional. El tamaño de la muestra de nuestro estudio fue limitado, y esto, junto con una tasa de eventos ligeramente inferior a la esperada, limita nuestra capacidad para detectar efectos potencialmente importantes. Nuestro estudio no fue un ensayo aleatorizado, y no podemos descartar la posibilidad de que nuestros resultados reflejen el efecto de factores de confusión residuales o no medidos, especialmente aquellos factores como el volumen de pacientes y la calidad de la atención relacionados con los propios hospitales de alta. Intentamos minimizar los efectos de estos factores de confusión equilibrando los tipos de hospitales incluidos en cada grupo y teniendo en cuenta la agrupación por hospital en nuestro análisis estadístico. Las diferencias importantes en las características basales entre los 2 grupos también plantean la posibilidad de confusión residual a pesar del ajuste multivariado. Sin embargo, el grupo de intervención generalmente llevaba una mayor carga de enfermedad que, en todo caso, tendría resultados sesgados hacia la nulidad. El diseño pragmático del estudio requería una intervención que se definiera de manera amplia y dejara mucho a la discreción del personal que realizaba la intervención, en lugar de adherirse a un protocolo estrictamente definido. Creemos que este enfoque permite evaluar innovaciones de sistemas dentro de entornos de recursos limitados, pero reconocemos los desafíos que esto presenta al aplicar los resultados del estudio a otros entornos. Finalmente, solo aproximadamente 1 de cada 4 pacientes de intervención fueron contactados con éxito y completaron la encuesta posterior al alta en 1 semana. La tasa relativamente baja de contactos telefónicos exitosos pone de relieve la dificultad de implementar intervenciones de atención de transición que dependen del contacto posterior al alta en una población desfavorecida desde el punto de vista socioeconómico con un acceso telefónico inestable. Debido a que solo los pacientes contactados con éxito se incluyeron en el grupo de intervención, el sesgo de selección es un problema potencial, aunque de nuevo, la mayoría de las discrepancias basales entre los 2 grupos sugieren que los pacientes de intervención eran más complejos.

Se deben estudiar con mayor profundidad las transiciones de atención en adultos no asegurados y no asegurados públicamente. El acceso ambulatorio a las deficiencias de atención puede agravarse en estos grupos, especialmente cuando los estados enfrentan crisis presupuestarias generalizadas. En estudios futuros se deberían examinar los efectos de los vínculos entre pacientes hospitalizados y ambulatorios para dichos pacientes. Además, los estudios deben evaluar el impacto de las intervenciones de atención de transición en el autocontrol, la calidad de la atención y los resultados de salud intermedios en el entorno ambulatorio después del alta hospitalaria. La investigación futura debería taxonomizar la gama de necesidades de atención de transición mediante la evaluación cualitativa de subgrupos de pacientes y la delimitación de los desafíos que enfrenta cada grupo. Por ejemplo, las necesidades posteriores al alta de los pacientes alojados marginalmente pueden ser únicas y podrían informar el desarrollo de intervenciones dirigidas específicamente a este grupo.

En resumen, encontramos que una intervención simple y breve y una evaluación de las necesidades en el período posterior al alta pueden estar asociadas con una reducción de las tasas de hospitalización recurrente en una cohorte de pacientes con enfermedades crónicas de atención administrada por Medicaid con diversas necesidades de atención posterior al alta, aunque no están claros los mecanismos exactos responsables de las mejoras observadas. Los estudios futuros deben evaluar las intervenciones de atención de transición dirigidas a las necesidades de un grupo más grande de pacientes con enfermedades crónicas.

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