BOSTON—forskellige tilgange til kemoradiationsterapi til brystkræft giver fordele og ulemper, og udfordringen er fortsat at vælge den tilgang, der bedst matcher en patients egenskaber, sagde Harvard University radiation onkolog Abram Recht, MD, på et minisymposium på San Antonio Breast Cancer conference.

“formålet med kombineret modalitetsterapi er at minimere risikoen for lokoregionalt svigt og samtidig minimere risikoen for sys-temisk svigt,” sagde dr. Recht, lektor ved Harvards fælles Center for strålebehandling. “Samtidig håber vi at undgå interaktioner mellem behandlingsmetoder, der kan forstyrre disse mål. Vi ønsker også at undgå interaktioner, der kan forværre det kosmetiske resultat eller øge komplikationsraten.”

det kan eller måske ikke være muligt at gøre alle disse ting samtidigt, sagde han, “og vi må måske gøre kompromiser. Det er klart, at det ikke er et trivielt problem at forsøge at gøre alle disse ting på en gang.”

Dr. Recht gennemgik kort fordele og ulemper ved fire tilgange til kemoradiation:

strålebehandling efterfulgt af kemoterapi.

kemoterapi efterfulgt af strålebehandling.

Smørrebrødsbehandling, med strålebehandling administreret mellem to kurser af kemoterapi.

samtidig kemoterapi og strålebehandling.

“indtil for nylig eksisterede der relativt få data til at definere rollen som sekventiel kombineret modalitetsterapi,” sagde han. “En bemærkelsesværdig undersøgelse (N Engl J med 334:1356-1361, 1996) leverede nogle af de første beviser for, hvad vi kunne have forventet intuitivt.”

i alt 244 patienter blev randomiseret til at modtage strålebehandling og derefter kemoterapi efter brystbevarende kirurgi og aksillær knudedissektion eller til at modtage den samme kemoradiationskombination, begyndende med kemoterapi.

ved 5 års opfølgning havde patienter, der først fik strålebehandling, en lavere frekvens af lokal svigt (5% Mod 14% hos patienter, der først fik kemoterapi), men en højere grad af systemisk svigt.

analyse af faktorer forbundet med lokal svigt identificerede kirurgisk marginstatus som den vigtigste forudsigelse.

hvis marginstatus var ukendt, var tidlig strålebehandling forbundet med ingen lokale svigt sammenlignet med en 20% – rate hos patienter, der havde forsinket bestråling.

hvis marginerne var positive, var fejlfrekvensen 14% Ved tidlig bestråling og 26% med forsinket bestråling.

hvis margenerne ikke var involveret, men tæt (inden for 1 mm fra prøvekanten), var tidlig strålebehandling forbundet med ingen fejl sammenlignet med 13% hos patienter, der havde forsinket bestråling.

Negative margener gav noget forvirrende data: to fejl i gruppen, der modtog tidlig bestråling vs ingen i den forsinkede gruppe.

smørrebrød Terapi

praksis af smørrebrød, eller split-kursus, kemoterapi har rejst nogle bekymringer om visdom afbryde lægemiddelterapi. Desværre findes der få data på begge sider af problemet. ” Der er ingen data, der viser, at det faktisk er et problem, ” sagde Dr. Recht. “Faktisk er der nogle data, der tyder på, at det måske ikke er et problem.”

Ingen Forskelle?

en undersøgelse rapporteret af International Breast Cancer Study Group randomiserede patienter til tre grupper: (1) tre cyklusser af CMF, (2) seks cyklusser af CMF leveret kontinuerligt over 6 måneder eller (3) seks cyklusser af CMF givet i opdelte kurser på tre cyklusser hver over 12 måneder.

fem års sygdomsfri overlevelse viste en lille forbedring med seks cyklusser mod tre, men ingen forskel alt efter om de seks cyklusser blev givet over 6 måneder eller 12 måneder.

“jeg tror, det bringer hjem det faktum, at vi ved meget lidt om, hvordan kinetikken af tumorvækst skal påvirke vores behandlinger,” sagde Dr. Recht. “Ideen om dosistæt kemoterapi er designet til at overvinde problemer på et meget tidligt tidspunkt, men det kan være, at mange, hvis ikke de fleste, brystkræft spredes relativt langsomt, så det ikke gør nogen forskel, hvor lang tid det tager at give kemoterapi.”

samtidig behandling

samtidig kemoterapi og bestråling har tiltrukket stigende interesse, især for patienter, der har lokalt avanceret eller tidligt stadium brystkræft. “Tilgængeligheden af lægemidler som paclitaksel og mitoksantron , som måske egner sig til samtidig behandling bedre end et lægemiddel som doksorubicin, har også bidraget til at stimulere interessen for samtidig behandling,” sagde han.

ved at starte kemoterapi og strålebehandling kort efter operationen, “kan du få en synergistisk effekt,” sagde Dr. Recht. “Et subtilt, men vigtigt punkt er, at det kan give dig mulighed for at undgå behandlingspauser mellem behandlingscyklusser.”

fra patientens synspunkt forkorter samtidig behandling den samlede længde af et behandlingsprogram, hvilket kan være en acceptabel afvejning for den potentielt øgede akutte toksicitet, bemærkede han.

“en gennemgang af forskellige kemoradiationsstrategier, der blev anvendt på Joint Center, viste ingen forskel i antallet af lokal svigt efter brystbevarende kirurgi, om stråling gik forud for kemoterapi, om der blev anvendt en smørrebrødsstrategi, eller om kemoterapi og bestråling blev givet samtidigt,” sagde Dr. Recht.

patienter, der havde fire eller flere positive lymfeknuder og faktorer forbundet med dårlig prognose, startede dog overvejende med kemoterapi. Disse patienter havde en meget højere frekvens af lokal svigt, i overensstemmelse med konceptet om, at tidlig bestråling reducerer risikoen for lokal svigt.

Sekventiel Kan Foretrækkes

Dr. Rechts egen præference for patienter, der har brystbevarende kirurgi, er at give kemoterapi og strålebehandling sekventielt snarere end samtidig, bortset fra patienter, der er tilmeldt kliniske studier, der er omhyggeligt designet til at minimere toksicitet.

hos patienter, der har mikroskopisk negative margener (tumorfri margenbredde større end 1 mm), kan strålebehandling sandsynligvis gives sikkert efter 12 til 24 ugers kemoterapibehandling, sagde Dr. Recht, selvom han indrømmer at være “stadig lidt nervøs for at vente med at starte stråling indtil efter de langvarige kemoterapiprogrammer.”Start af strålebehandling 16 til 20 uger efter den sidste brystoperation bør resultere i en lav risiko for lokal svigt, selv hos patienter med tætte marginer.

for nogle patienter, der har mikroskopisk positive margener, kan samtidig behandling være toksiciteten værd for patienter, der har konservativ kirurgi. Alternativt kan mastektomi overvejes.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.