BOSTON-různé přístupy k chemoradiation terapii rakoviny prsu nabízejí výhody a nevýhody, a výzvou zůstává zvolit přístup, který nejlépe odpovídá charakteristik pacienta, Harvard University radiační onkolog Abram Recht, MD, řekl na minisymposium na konferenci o rakovině prsu v San Antoniu.

„cílem kombinované modální terapie je minimalizovat riziko lokoregionálního selhání a současně minimalizovat riziko sys-temického selhání,“ řekl Dr. Recht, docent na Harvardově společném Centru pro radiační terapii. „Zároveň doufáme, že se vyhneme interakcím mezi způsoby léčby, které by mohly narušovat tyto cíle. Chceme se také vyhnout interakcím, které by mohly zhoršit kosmetický výsledek nebo zvýšit míru komplikací.“

může nebo nemusí být možné dělat všechny tyto věci současně, řekl: „a možná budeme muset provést kompromisy. Je zřejmé, že snaha dělat všechny tyto věci najednou není triviální problém.“

Dr. Recht stručně přezkoumal výhody a nevýhody čtyř přístupů k chemoradiaci:

radiační terapie následovaná chemoterapií.

chemoterapie následovaná radiační terapií.

Sendvičová terapie s radiační terapií podávanou mezi dvěma cykly chemoterapie.

souběžná chemoterapie a radiační terapie.

„až donedávna existovalo relativně málo údajů, které definovaly roli sekvenční kombinované modality terapie,“ řekl. „Jedna pozoruhodná studie (N Engl J Med 334:1356-1361, 1996) poskytl některé z prvních důkazů toho, co jsme mohli intuitivně očekávat.“

celkem 244 pacientů bylo randomizováno, aby dostávali radiační terapii a poté chemoterapii po operaci zachování prsu a disekci axilárních uzlin nebo dostali stejnou chemoradiační kombinaci, počínaje chemoterapií.

po 5 letech sledování měli pacienti, kteří byli nejprve léčeni radioterapií, nižší míru lokálního selhání (5% oproti 14% u pacientů, kteří byli nejprve léčeni chemoterapií), ale vyšší míru systémového selhání.

analýza faktorů spojených s lokálním selháním identifikovala stav chirurgického okraje jako nejdůležitější prediktor.

pokud nebyl znám stav marží, byla časná radiační terapie spojena s žádnými lokálními selháními ve srovnání s 20% četností u pacientů, kteří měli opožděné ozařování.

pokud byly okraje pozitivní, byla míra selhání 14% při časném ozáření a 26% při opožděném ozařování.

pokud byly okraje nezúčastněné, ale blízké (do 1 mm od okraje vzorku), byla časná radiační terapie spojena bez selhání, ve srovnání s 13% u pacientů, kteří měli opožděné ozařování.

negativní okraje poskytly poněkud matoucí údaje: dvě selhání ve skupině, která dostávala včasné ozařování, vs Žádné ve skupině se zpožděním.

Sendvičová terapie

praxe sendvičové nebo rozdělené chemoterapie vyvolala určité obavy ohledně moudrosti přerušení farmakoterapie. Bohužel na obou stranách problému existuje jen málo údajů. „Neexistují žádné údaje, které by ukazovaly, že je to skutečně problém,“ řekl doktor Recht. „Ve skutečnosti existují některé údaje, které naznačují, že to nemusí být problém.“

Žádné Rozdíly?

studie hlášená mezinárodní skupinou pro studium rakoviny prsu randomizovala pacienty do tří skupin: (1) tři cykly CMF, (2) šest cyklů CMF dodávaných nepřetržitě po dobu 6 měsíců nebo (3) šest cyklů CMF podávaných v rozdělených cyklech po třech cyklech po dobu 12 měsíců.

pětileté přežití bez onemocnění vykazovalo mírné zlepšení se šesti cykly oproti třem, ale žádný rozdíl podle toho, zda bylo šest cyklů podáno během 6 měsíců nebo 12 měsíců.

„myslím, že to přináší domů skutečnost, že víme jen velmi málo o tom, jak by kinetika růstu nádoru měla ovlivnit naši léčbu,“ řekl Dr. Recht. „Myšlenka chemoterapie s hustou dávkou byla navržena tak, aby překonala problémy ve velmi raném okamžiku, ale může se stát, že mnoho, ne-li většina, rakoviny prsu proliferují relativně pomalu, takže nezáleží na tom, jak dlouho trvá chemoterapie.“

souběžná léčba

souběžná chemoterapie a ozařování přitahovaly rostoucí zájem, zejména u pacientů, kteří mají lokálně pokročilý nebo časný karcinom prsu. „Dostupnost léků, jako je paklitaxel a mitoxantron, které by mohly být vhodné pro souběžnou terapii lépe než lék, jako je doxorubicin, také pomohla stimulovat zájem o souběžnou terapii,” řekl.

zahájením chemoterapie a radiační terapie brzy po operaci „můžete získat nějaký synergický účinek,“ řekl Dr. Recht. „Jemným, ale důležitým bodem je, že vám může umožnit vyhnout se přestávkám mezi léčebnými cykly.“

z pohledu pacienta současná léčba zkracuje celkovou délku léčebného programu, což by mohlo být přijatelným kompromisem pro potenciálně zvýšenou akutní toxicitu, poznamenal.

„přehled různých strategií chemoradiace použitých ve společném centru neprokázal žádný rozdíl v míře lokálního selhání po operaci zachování prsu, zda záření předcházelo chemoterapii, zda byla použita sendvičová strategie nebo zda chemoterapie a ozařování byly podávány současně,“ řekl Dr. Recht.

pacienti, kteří měli čtyři nebo více pozitivních lymfatických uzlin a faktory spojené se špatnou prognózou, však převážně začali s chemoterapií. Tito pacienti měli mnohem vyšší míru lokálního selhání, v souladu s konceptem, že včasné ozařování snižuje riziko lokálního selhání.

Sekvenční Může Být Upřednostňováno

Dr. Rechtova vlastní preference pro pacienty, kteří podstoupili operaci zachování prsu, je dávat chemoterapii a radiační terapii postupně, spíše než souběžně, s výjimkou pacientů zařazených do klinických studií, které jsou pečlivě navrženy tak, aby minimalizovaly toxicitu.

u pacientů, kteří mají mikroskopicky negativní okraje (šířka okraje bez nádorů větší než 1 mm), může být radioterapie pravděpodobně podána bezpečně po 12 až 24 týdnech chemoterapie, řekl Dr. Recht, i když připouští, že je “ stále trochu nervózní z čekání na zahájení záření až po prodloužených chemoterapeutických programech.“Zahájení radiační terapie 16 až 20 týdnů po poslední operaci prsu by mělo mít za následek nízké riziko lokálního selhání, a to iu pacientů s úzkými okraji.

u některých pacientů, kteří mají mikroskopicky pozitivní okraje, může být souběžná léčba pro pacienty, kteří podstoupili konzervativní chirurgický zákrok, toxická. Alternativně lze zvážit mastektomii.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.