čištění ran je nezbytnou součástí léčby ran, která se používá k usnadnění procesu hojení ran.1,2 k dispozici je několik metod pro použití fyzioterapeutem k dosažení čištění rány.1-4 tato aktualizace hodnotí výzkum zkoumající účinky pulzního výplachu při čištění ran a srovnání s tradičnějšími metodami čištění ran.

nutnost čištění ran

normální hojení ran je charakterizováno 3 překrývajícími se fázemi: zánětlivé, proliferativní nebo fibroplastické a remodelace.5,6 vaskulární a buněčné reakce na trauma vyskytující se během zánětlivé fáze odstraňují infekční mikroorganismy, cizí materiály a nekrotickou tkáň z povrchu rány. Během proliferativní fáze dochází k granulaci tkáně a reepitelizaci.5,6 kolagenová vlákna se ukládají do dermis kůže během remodelační fáze, aby se posílila hojivá rána.

pokud je zánětlivá odpověď těla nedostatečná k překonání povrchových mikroorganismů, je rána předisponována k infekci, což zpomaluje angiogenezi rány a granulaci.7 v padesátých letech 20. století liedberg et al8 ukázal, že když bakteriální koncentrace streptokoků, pseudomonas nebo stafylokoků byly vyšší než 100 000 organismů na gram v tkáních, kožní štěpy na králících byly zničeny. V roce 1969 Robson a Heggers9 shrnuli vojenské a civilní studie zkoumající kritickou úroveň bakteriální zátěže nezbytné k vytvoření sepse rány a selhání hojení. Dospěli k závěru, že hojení ran je možné pouze tehdy, jsou-li počty bakterií udržovány v koncentraci 100 000 organismů na gram nebo méně.

překážky hojení nejsou omezeny na přítomnost mikroorganismů na povrchu rány. Zima, 10 například, navrhl, že přítomnost escharu nebo strupu v suché ráně zpomaluje epitelizaci a kontrakci rány. Podobně, Constantine a Bolton11 se domnívali, že přítomnost nekrotické tkáně nebo escharu, v ráně nebo na okraji rány, brání kontrakci a uzavření rány. Elek12 dospěl k závěru, že nekrotická tkáň v ráně poskytuje prostředí, které usnadňuje infekci rány. Současná lékařská praxe zahrnuje čištění ran a debridement k odstranění překážek v procesu hojení, aby se usnadnil postup ze zánětlivé fáze do proliferativní fáze hojení ran.

nejběžnější termíny používané k popisu opatření přijatých k odstranění překážek hojení ran jsou „čištění“ a “ debridement.“Ačkoli se tyto pojmy často používají zaměnitelně, jsou v tomto článku rozlišeny následovně. Čištění zahrnuje použití tekutiny k odstranění volně připojených buněčných zbytků a povrchových patogenů obsažených v exsudátu rány nebo zbytcích z lokálně aplikovaných produktů pro péči o rány.1,3,4,13 Debridement se týká použití mechanických nebo chemických prostředků k odstranění přilnavého materiálu z rány.2,13 běžných přívrženců rány zahrnuje nekrotickou tkáň a cizí látky, jako jsou zbytková topická činidla. Tento článek se zaměřuje spíše na metody čištění ran než na debridement v léčbě ran.

v agentuře pro politiku zdravotní péče a výzkum (AHCPR) léčba dekubitů: Pokyn klinické praxe č. 15,2 Bergstrom et al uvedl, že proces čištění rány zahrnuje 2 kroky: (1) Výběr roztoku pro čištění rány a (2) Výběr mechanického prostředku pro dodávání tohoto roztoku do rány. Bergstrom et al doporučil použití normálního fyziologického roztoku k čištění většiny dekubitů. Náš přehled literatury potvrzuje, že normální (izotonický) fyziologický roztok je nejběžnějším zavlažovacím roztokem (zavlažovačem) používaným ve výzkumu. Z 21 studií zkoumajících čisticí účinky pulzního výplachu přezkoumaného pro tento článek byl v 15 studiích použit normální fyziologický roztok nebo fyziologický roztok s antibiotickými přípravky, voda z vodovodu byla použita ve 3 studiích a povrchově aktivní látky byly použity ve 2 studiích. Pro 1 studii nebyl typ použitého zavlažovače popsán. Přestože se při čištění ran používají jiné roztoky než izotonický fyziologický roztok, podrobná diskuse o nich je nad rámec tohoto článku.

mechanická síla použitá při čištění ran může být vytvořena lehkým „drhnutím“ gázou nebo houbami nebo pomocí mechanického zavlažování. Směrnice AHCPR doporučuje Zavlažovací tlaky v rozmezí od 4 do 15 psi.2 naznačuje, že zavlažovací tlaky menší než 4 psi mohou být nedostatečné k odstranění povrchových patogenů a nečistot a že zavlažovací tlaky větší než 15 psi mohou způsobit poranění rány a řídit bakterie do ran. Tato doporučení tlakového rozsahu byla odvozena ze studií provedených Brownem et al, 14 Rodeheaver a jeho kolegové, 15, 16 Wheeler et al, 17 a Stewart et al, 18, 19 a řada studií provedených v Walter Reed Army Hospital.20-23

běžně používané metody čištění ran zahrnují použití nalévacích nebo stlačovacích lahví, stříkaček s žárovkami, pístových stříkaček (35 mL stříkačky připojené k 19-gauge jehle nebo angiokatetru), pístových zavlažovacích systémů, vířivého míchání a nástavce postřikovače s vířivou hadicí. Tabulka 1 shrnuje výsledné tlaky, účinky a omezení těchto metod.2,3,14,18–43

Tabulka 1

běžně používané metody čištění ran, související tlaky, účinky a omezení

metoda Tlak (psi) účinky omezení
nalijte láhev 0-1 odstranění volných povrchových patogenů a zbytků nedostatečný tlak k dosažení čištění ran14, 1B-26
Bulb stříkačka 0-1 odstranění volných povrchových patogenů a zbytků nedostatečný tlak k dosažení čistění ran14, 1B-26
Pístová stříkačka 8 účinné čištění traumatických ran27, 2B malá nádrž vyžaduje opakované plnění; může být časově náročné
jediný proud tekutiny dodané
pístový zavlažovací systém 4-B nejsou k dispozici žádné kontrolované studie výstupní tlaky jsou na spodním konci čisticí účinnosti2
Whirlpool agitovanost Neznámý odstranění povrchových patogenů z neporušené kůže29 lékaři, kteří nejsou schopni kalibrovat výstupní nebo nárazové tlaky
omezené odstranění bakterií z hoření wounds30 ponoření může způsobit:
.zvýšené systémové nároky na kardiovaskulární a respirační systém pacientů31-35
.periwound kůže macerace36,37
závislý edém3, 3B,39
křížová kontaminace40-43
whirlpool hadicový postřikovač Neznámý odstranění povrchových patogenů z neporušené kůže29 lékaři, kteří nejsou schopni kalibrovat výstupní nebo nárazové tlaky
omezené odstranění bakterií z poranění zadku30
metoda Tlak (psi) účinky omezení
nalijte láhev 0-1 odstranění volných povrchových patogenů a zbytků nedostatečný tlak k dosažení čištění ran14, 1B-26
Bulb stříkačka 0-1 odstranění volných povrchových patogenů a zbytků nedostatečný tlak k dosažení čištění ran14, 1B-26
Pístová stříkačka 8 účinné čištění traumatických ran27, 2B malá nádrž vyžaduje opakované plnění; může být časově náročné
jediný proud tekutiny dodané
pístový zavlažovací systém 4-B nejsou k dispozici žádné kontrolované studie výstupní tlaky jsou na spodním konci čisticí účinnosti2
Whirlpool agitovanost Neznámý odstranění povrchových patogenů z neporušené kůže29 lékaři, kteří nejsou schopni kalibrovat výstupní nebo nárazové tlaky
omezené odstranění bakterií z hoření wounds30 ponoření může způsobit:
.zvýšené systémové nároky na kardiovaskulární a respirační systém pacientů31-35
.periwound kůže macerace36,37
závislý edém3, 3B,39
křížová kontaminace40-43
whirlpool hadicový postřikovač Neznámý odstranění povrchových patogenů z neporušené kůže29 lékaři, kteří nejsou schopni kalibrovat výstupní nebo nárazové tlaky
omezené odstranění bakterií z poranění zadku30

Tabulka 1

běžně používané metody čištění ran, související tlaky, účinky a omezení

metoda Tlak (psi) účinky omezení
nalijte láhev 0-1 odstranění volných povrchových patogenů a zbytků nedostatečný tlak k dosažení čištění ran14, 1B-26
Bulb stříkačka 0-1 odstranění volných povrchových patogenů a zbytků nedostatečný tlak k dosažení rány čistící14, 1B-26
Pístová stříkačka 8 účinné čištění traumatických ran27, 2B malá nádrž vyžaduje opakované plnění; může být časově náročné
jediný proud tekutiny dodané
pístový zavlažovací systém 4-B nejsou k dispozici žádné kontrolované studie výstupní tlaky jsou na spodním konci čisticí účinnosti2
Whirlpool agitovanost Neznámý odstranění povrchových patogenů z neporušené kůže29 lékaři, kteří nejsou schopni kalibrovat výstupní nebo nárazové tlaky
omezené odstranění bakterií z hoření wounds30 ponoření může způsobit:
.zvýšené systémové nároky na kardiovaskulární a respirační systém pacientů31-35
.periwound kůže macerace36,37
závislý edém3, 3B,39
křížová kontaminace40-43
whirlpool hadicový postřikovač Neznámý odstranění povrchových patogenů z neporušené kůže29 lékaři, kteří nejsou schopni kalibrovat výstupní nebo nárazové tlaky
omezené odstranění bakterií z poranění zadku30
metoda Tlak (psi) účinky omezení
nalijte láhev 0-1 odstranění volných povrchových patogenů a zbytků nedostatečný tlak k dosažení čištění ran14, 1B-26
Bulb stříkačka 0-1 odstranění volných povrchových patogenů a zbytků nedostatečný tlak k dosažení čištění ran14, 1B-26
Pístová stříkačka 8 účinné čištění traumatických ran27, 2B malá nádrž vyžaduje opakované plnění; může být časově náročné
jediný proud tekutiny dodané
pístový zavlažovací systém 4-B nejsou k dispozici žádné kontrolované studie výstupní tlaky jsou na spodním konci čisticí účinnosti2
Whirlpool agitovanost Neznámý odstranění povrchových patogenů z neporušené kůže29 lékaři, kteří nejsou schopni kalibrovat výstupní nebo nárazové tlaky
omezené odstranění bakterií z hoření wounds30 ponoření může způsobit:
.zvýšené systémové nároky na kardiovaskulární a respirační systém pacientů31-35
.periwound kůže macerace36,37
závislý edém3, 3B,39
křížová kontaminace40-43
whirlpool hadicový postřikovač Neznámý odstranění povrchových patogenů z neporušené kůže29 lékaři, kteří nejsou schopni kalibrovat výstupní nebo nárazové tlaky
omezené odstranění bakterií z poranění zadku30

pulzní výplach v Čištění ran

pulzní výplach je v tomto článku definován jako dodávka zavlažovacího roztoku (nebo zavlažovače) pod tlakem, který je produkován elektricky poháněným zařízením. Zavlažování pod tlakem může být dodáno současně s odsáváním, odstranění zavlažovacího roztoku z cílové oblasti. Při čištění rány se pulzní výplach používá k odstranění infekčních agens a zbytků z povrchu rány. Tento způsob čištění ran je znám pod různými názvy, včetně „laváže“, „tryskového výplachu“, „mechanického výplachu“, „pulzujícího výplachu“, „mechanického zavlažování“ a „vysokotlakého zavlažování“.“

během šedesátých let vojenský zdravotnický personál uznal, že bakteriální koncentrace vyšší než 100 000 organismů na gram na povrchu rány předurčují ránu k sepse a opožděnému hojení ran a hledali účinnou metodu k dosažení čištění ran a debridementu v bojovém prostředí ve Vietnamu.23,24 čištění a odstraňování traumatických, kontaminovaných bojových ran pomocí pulzního výplachu bylo předmětem řady studií provedených na vojenském Institutu zubního výzkumu Spojených států ve Walter Reed Medical Center.20-23, 25 studie zkoumající účinnost a bezpečnost pulzního a konstantního zavlažování při čištění ran a debridementu byly provedeny v civilním prostředí.14-19, 26 tyto studie tvoří základ pro tuto aktualizaci.

fyzikální vlastnosti pulzního výplachu

při stanovení zdůvodnění pulzního výplachu při čištění rány vědci nejprve popsali síly, které drží bakterie a jiné kontaminanty na povrchu rány, a protilehlé síly nezbytné k odstranění cizích látek z rány. Madden et al24 identifikoval 3 adhezivní síly, které drží bakteriální částice na povrchu rány: kapilární, molekulární a elektrostatické. Navrhli 3 typy sil, které by mohly být použity k odstranění bakterií z povrchu rány: přímý mechanický kontakt (např. drhnutí), setrvačné síly a dynamické síly tekutin. Tekuté dynamické síly jsou účinné síly při zavlažování rány pomocí pulzního výplachu.

Rodeheaver et al15 kvantifikoval jak výstupní, tak rázové tlaky produkované“ vysokotlakým “ zavlažováním pomocí Bernoulliho rovnice:

vzorec

kde P = tlak (v librách na čtvereční palec), P = hustota tekutiny (v librách na kubický palec), V = rychlost tekutiny (v palcích za sekundu), g = zrychlení gravitace (v palcích za sekundu na druhou) a z = výška výšky (v palcích). Začali vyhodnocovat Zavlažovací tlaky výpočtem tlaku tekutiny v místě výstupu z otvoru zavlažovacího zařízení, nebo jeho výstupní tlak. Po výpočtu rychlosti tekutiny a za předpokladu, že nulová energie je získána změnami ve výšce z zavlažovací trysky na povrch rány, vědci použili Bernoulliho rovnici, aby dosáhli rázového tlaku na povrchu rány:

vzorec

kde P = tlak na povrchu tkáně (v librách na čtvereční palec), V = rychlost tekutiny v trysce (v palcích za sekundu) a p = hustota tekutiny (v librách na kubický palec) (konstanta pro danou tekutinu).

ačkoli studie Rodeheaver et al15 je běžně označována v následném výzkumu a v literatuře výrobců, není jasné, zda je jejich metoda výpočtu tlaků dopadů zavlažování přijímána jako absolutní nebo jako „zlatý standard“.“Kvantifikace nárazových tlaků poskytuje vědcům metodu měření účinků pulzního výplachu při různých úrovních tlaku. Jiní vědci nepoužili jednotné metody hlášení tlaků jako výstupní tlak měřený v trysce nebo nárazový tlak měřený na povrchu tkáně. Tam, kde je to vhodné, jsou hlášeny výstupní nebo rázové tlaky.

studie na zvířatech používající pulzní výplach

ve většině studií přezkoumaných pro tento článek bylo použití pulzního výplachu při čištění ran zkoumáno pomocí zvířecích modelů v kontrolovaném nastavení. V nejranějších studiích se vědci snažili stanovit minimální tlak potřebný k odstranění nečistot a bakterií z povrchu rány. Několik autorů zjistilo, že zavlažování při tlacích ≤1,0 psi je neúčinné pro odstraňování nečistot a prevenci infekcí u uměle kontaminovaných ran. Madden et al24 studovali schopnost zavlažování při výstupních tlacích 0,5, 10 a 25 psi očistit uměle vytvořené rány na potkanech kontaminovaných Staphylococcus aureus a Escherichia coli. Nárazové tlaky nebyly hlášeny. Autoři dospěli k závěru, že ačkoli jemné zavlažování při 0,5 I 10 psi snížilo počet povrchových bakterií, tyto výstupní tlaky byly neúčinné při prevenci vývoje klinické infekce. Klinická infekce je definována jako přítomnost bakterií nebo jiných mikroorganismů v dostatečné koncentraci (100 000 organismů na gram tkáně), aby přemohla obranyschopnost tkáně a vyvolala zánětlivé příznaky infekce (tj.2 bylo však zjištěno, že rány zavlažované při výstupním tlaku 25 psi vyvíjejí klinické infekce při nižších rychlostech.

Rodeheaver et al15 studovali vliv zavlažování na odstranění s aureus a částic půdy z experimentálně kontaminovaných ran u 4 skupin potkanů. Každá skupina byla vystavena 1 ze 4 nárazových tlaků: 1, 5, 10 nebo 15 psi. Nárazové tlaky 1 I 5 psi, i když odstranění 48,6% a 50,3% kontaminantů bylo neúčinné při prevenci infekce. U zvířat v obou skupinách se vyvinuly klinické infekce ran. Skupiny vystavené nárazovým tlakům 10 a 15 psi zaznamenaly odstranění 75,7% a 84,8% kontaminantů rány. Míra infekce těchto skupin byla nižší než míra incidence u skupiny vystavené zavlažování při nárazovém tlaku 1 psi.

Stevenson et al27 porovnávali odstranění bakterií mezi“ nízkotlakým „zavlažováním produkovaným žárovkovou stříkačkou (0,5 psi) a“ vysokotlakým “ zavlažováním pomocí 12-a 35-mL pístových stříkaček pomocí 19-měřicích jehel (20 a 7 psi). Uvedli, že zavlažování pístové stříkačky při obou úrovních tlaku odstranilo větší množství bakterií než metoda stříkačky s žárovkou. Skutečná míra odstranění bakterií mezi ranami, které byly zavlažovány při 20 a 7 psi, nebyla hlášena.

kromě zkoumání účinků různých výstupních a nárazových tlaků na odstranění kontaminantů a infekčních agens vědci také porovnali účinky kontinuálního a pulzního zavlažování. Kontinuální zavlažování je dodávka nepřerušeného proudu zavlažovače na povrch rány. Nepřetržité zavlažování může být produkováno různými způsoby, včetně použití nalévací láhve, žárovka stříkačka, pístová stříkačka, whirlpool, a hadicový postřikovač připevněný k vířivce. Kromě toho mohou být zvolená mechanická zavlažovací zařízení nastavena tak, aby dodávala nepřetržitý proud zavlažovače. Pulzní zavlažování se týká přerušovaného nebo přerušovaného dodávání zavlažovače na povrch rány. Ačkoli pulzní zavlažování může být ručně přerušeno pomocí uvedených metod, tento termín je nejčastěji vyhrazen pro zavlažování produkované elektricky poháněným zavlažovacím zařízením. Počet Pulzů za sekundu nebo frekvence produkovaná mechanickým zavlažováním se u výrobců liší.

Rodeheaver et al15 porovnávali čisticí účinnost pulzního a kontinuálního zavlažování při 10 a 15 psi. Dospěli k závěru, že když jsou pulzní a kontinuální zavlažování dodávány za stejných tlaků, jsou stejně účinné při odstraňování bakterií. Podobně, Stewart et al18 zjistili, že když byly stejné objemy zavlažovače dodávány při výstupním tlaku 60 psi, mezi množstvím bakterií odstraněných pulzním zavlažováním a konstantním zavlažováním neexistoval žádný rozdíl. V doprovodné studii Green et al19 nezjistili žádný rozdíl v množství zbytků (železných pilin) odstraněných mezi pulzním a konstantním proudem zavlažování při 60 psi. Nicméně, když Madden et al24 porovnávali odstranění bakterií mezi pulzním a kontinuálním zavlažováním při výstupním tlaku 25 psi a stejných objemech fyziologického roztoku, dospěli k závěru, že kontinuální zavlažování při 25 psi odstranilo větší množství bakterií s aureus než pulzní zavlažování při stejném tlaku. Na základě dostupných studií na zvířecích modelech se zdá, že rozhodujícím faktorem úspěšného čištění rány je množství zavlažovacího tlaku, zatímco účinky nepřetržitého a pulzního zavlažování se zdají být nejednoznačné. Tabulka 2 shrnuje čisticí účinky pulzního výplachu při různých úrovních tlaku.14,15,17,19,21–25,44,45

Tabulka 2

souhrn čisticích účinků pulzního výplachu při různých tlakových hladinách

Tlak (psi). Odstraňuje Nečistoty . Zabraňuje Infekci . Snižuje Povrchové Bakterie . Nežádoucí Účinky . vyšetřovatel .
výstup . náraz .
0.5 neefektivní omezené Madden et al 24
≤1.0 neúčinné neúčinné neúčinné Brown a kol.14
Rodeheaver et al15
2.2 neúčinné Grower et al21
4.0 efektivní Grower et al21
5.0 neúčinné neúčinné neúčinné Rodeheover a kol15
5.8 efektivní No bacteremia25 Grower et al, 21
Gross and colleagues23,25
5.8 efektivní Gross a kol25
5.8–8.8 efektivní Cutright et al22
10 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver a kol15
15 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver a kol15
25 efektivní Green et al, 19
Madden et al24
25 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver et al15
42 neefektivní efektivní Saxe et al45
50 efektivní Brown a kol14
>50 no bacteremia Tamimi et al44
60 efektivní Gross a kol25
5.8–8.8 efektivní Cutright et al22
10 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver a kol15
15 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver a kol15
25 efektivní Green et al, 19
Madden et al24
25 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver et al15
42 neefektivní efektivní Saxe et al45
50 efektivní Brown a kol14
>50 no bacteremia Tamimi et al44
60 efektivní Gross a kol25
5.8–8.8 efektivní Cutright et al22
10 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver a kol15
15 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver a kol15
25 efektivní Green et al, 19
Madden et al24
25 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver et al15
42 neefektivní efektivní Saxe et al45
50 efektivní Brown a kol14
>50 no bacteremia Tamimi et al44
60 efektivní Gross a kol25
5.8–8.8 efektivní Cutright et al22
10 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver a kol15
15 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver a kol15
25 efektivní Green et al, 19
Madden et al24
25 efektivní efektivní efektivní Rodeheaver et al15
42 neefektivní efektivní Saxe et al45
50 efektivní Brown a kol14
>50 no bacteremia Tamimi et al44
60 .

Am J Emerg Med

.

1987

;

5

:

179

181

.

29

Niederhuber
SS

,

Stribley
RF

,

Koepke
GH

.

snížení bakteriální zátěže kůže pomocí terapeutické vířivky

.

Phys Ther

.

1975

;

55

:

482

486

.

30

Cardany
CR

,

Rodeheaver
GT

,

Horowitz
JH

, et al. .

vliv hydroterapie a antiseptických látek na bakteriální kontaminaci popáleniny

.

J Burn Care Rehabil

.

1985

;

6

:

230

232

.

31

Dawson
WJ

Jr,

Kottke
FJ

,

Kubicek
WG

, et al. .

hodnocení srdečního výdeje, srdeční práce a rychlosti metabolismu během hydroterapie a cvičení u normálních subjektů

.

Arch Phys Med Rehabil

.

1965

;

46

:

605

614

.

32

Bierman
W

.

fyziologické změny způsobené teplem

. In:

Licht
SH

, eds.

Lékařská Hydrologie

.

New Haven, Conn

:

E Licht

,

1963

.

33

Abramson
D

,

Mitchell
R

,

Bell
Y

, et al. .

změny příjmu kyslíku v průtoku krve a teploty tkáně způsobené lokální aplikací vlhkého tepla

.

Arch Phys Med Rehabil

.

1961

;

42

:

305

318

.

34

Abramson
D

.

fyziologický základ pro použití fyzikálních činidel při poruchách periferních cév

.

Arch Phys Med Rehabil

.

1965

;

46

:

216

244

.

35

Taylor
LM

,

Porter
JM

.

přírodní historie a neoperační léčba chronické ischémie dolních končetin

. In:

Rutherford
RB

, ed.

Cévní Chirurgie

. 4.vydání.

Philadelphia, Pa

:

WB Saunders Co

;

1995

:kap 51.

36

Levin
ME

.

patogeneze a léčba lézí diabetické nohy

. In:

Levin
ME

,

O ‚ Neal
LW

,

Bowker
JH

, eds.

Diabetická Noha

. 5.vydání.

St Louis, Mo

:

Mosby-Year Book Inc

;

1993

:kap 2.

37

Karbassi
DB

.

fyzická rehabilitace diabetické nohy

. V:

Kozak
GP

,

Campbell
DR

,

Frykberg
RG

, eds.

léčba problémů s diabetickou nohou

. 2.vydání.

Philadelphia, Pa

:

WB Saunders Co

;

1995

:kap 25.

38

McCulloch
J

,

Boyer-Boyd
V

.

účinek vířivky a závislá poloha na objemu dolních končetin

.

žurnál sportovní fyzikální terapie

.

1992

;

16

:

169

173

.

39

Magness
J

,

Garrett
T

,

Erickson
D

.

otok horní končetiny během vířivých lázní

.

Arch Phys Med Rehabil

.

1970

;

51

:

297

299

.

40

Koepke
GH

,

Christopher
RP

.

kontaminace vířivých lázní během léčby infikovaných ran

.

Arch Phys Med Rehabil

.

1965

;

46

:

261

263

.

41

Hollyoak
V

,

Allison
D

,

Summers
J

. Infekce rány Pseudomonas aeruginosa spojená s vířivou vanou pečovatelského domu.

Commun Dis Rep CDR Rev

.

1995

;

5

(

7

):

R100

R102

.

42

Thomson
PD

,

Bowden
ML

,

McDonald
k

, et al. .

průzkum hydroterapie hoření ve Spojených státech

.

J Burn Care Rehabil

.

1990

;

11

:

151

155

.

43

Tredget
EE

,

Shankowsky
HA

,

Joffe
MA

, et al. . Epidemiologické infekce Pseudomonas aeruginosa u pacientů s popáleninami: role hydroterapie.

Clin Infect Dis

.

1992

;

15

:

941

949

.

44

Tamimi
HA

,

Thomassen
PR

, Moser Eh Jr.

Bakteremická studie pomocí zavlažovacího zařízení vody

.

J Periodontol

.

1969

;

40

:

4

6

.

45

Saxe
A

,

Goldstein
E

,

Dixon
S

,

Ostrop
R

.

pulzující výplach při léčbě pooperačních infekcí rány

.

Am Surg

.

1980

;

46

:

391

397

.

46

Nourse
AM

,

Myers
W

.

zařízení na zavlažování dentální vody používané k čištění vředů dekubitů

.

Phys Ther

.

1978

;

58

:

1219

.

47

Diekmann
JM

.

použití zubního zavlažovacího zařízení při léčbě vředů dekubitů

.

Nurs Res

.

1984

;

33

:

303

305

.

48

Bohannon
RW

.

Whirlpool versus whirlpool máchání pro odstranění bakterií z žilního stázového vředu

.

Phys Ther

.

1982

;

62

:

304

308

.

49

Haynes
LJ

,

Brown
MH

,

Handley
BC

, et al. .

srovnání Pulsavaku a sterilní vířivky ohledně podpory tkáňové granulace

.

Phys Ther

.

1994

;

74

(

suppl

):

S4

.

50

Gross
AG

,

Bhaskar
SN

,

Cutright
DE

.

studie bakterémie po výplachu rány

.

Oral Surg Oral Med Perorální Patol

.

1971

;

31

:

720

722

.

51

Beasley JD
III

.

účinek sférických polymerů a výplachu vodním paprskem na ústní sliznici

.

Oral Surg Oral Med Perorální Patol

.

1971

;

32

:

998

1007

.

52

O ‚ Leary
TJ

,

Shafer
WG

,

Swenson
HM

, et al. .

možný průnik štěrbinové tkáně z postupů ústní hygieny, I: použití ústních zavlažovacích zařízení

.

J Periodontol

.

1970

;

41

:

158

162

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.