po diagnóze PIC s CNV bylo všem pacientům doporučeno, aby dostávali kombinovanou terapii s perorálním kortikosteroidem a intravitreálním ranibizumabem a 8 pacientů (2 s bilaterálním onemocněním) pokračovalo v tomto režimu. Čtrnáct pacientů odmítlo kortikosteroid kvůli možným vedlejším účinkům, a proto jim byl podáván pouze ranibizumab v monoterapii. To nám poskytlo kombinaci kortikosteroid-ranibizumab léčebná skupina (n = 10 očí) a monoterapeutická skupina ranibizumabu (n = 14 očí) pro retrospektivní srovnání výsledku.

monoterapie Intravitreálním ranibizumabem byla provedena za použití jedné intravitreální injekce 0, 5 mg ranibizumabu (Lucentis, Novartis, Basel, Švýcarsko) V 0, 05 mL vody na injekci, následované podle potřeby injekcí, jak uznal odpovědný oftalmolog. Skupina kortikosteroidů a ranibizumabu navíc dostávala perorální prednisolon (zpočátku 1 mg/kg denně, poté odstavena o 10 mg každých 14 dní). Aby se minimalizovaly potenciální vedlejší účinky kortikosteroidů, byli pacienti léčeni perorálním prednisonem nejdéle 3 měsíce.

po léčbě byly provedeny následné kontroly OCT a FAF za účelem posouzení aktivity a progrese PIC a stanovení další léčby. V případě potřeby byly provedeny další FA a/nebo ICGA ke stanovení aktivity PIC a CNV během sledování. Opakovaná léčba ranibizumabem byla podávána v případech s přetrvávajícím nebo opakujícím se intraretinálním edémem nebo subretinální tekutinou prokázanou OCT a / nebo krvácením z CNV prokázanou FA.

2.2. Statistická analýza

pro statistickou analýzu byla Snellen nejlépe korigovaná zraková ostrost (BCVA) převedena na logaritmus ekvivalentů minimálního úhlu rozlišení (logMAR). Použili jsme nepárový (nezávislý) t-test se dvěma vzorky k porovnání prostředků mezi oběma skupinami a Mann-Whitney U test, kde nebyly splněny parametrické předpoklady testu. Pro srovnání v rámci skupiny (např. mezi dvěma časovými body) jsme použili párový t-test. Hodnota P < 0,05 byla považována za statisticky významnou.

3. Výsledky

3.1. Demografie pacientů

do studie bylo zařazeno dvacet čtyři očí 22 pacientů (6 mužů a 16 žen). Dvacet pacientů (90,9%) mělo jednostranné onemocnění a 2 (9,1%) případy (oba byli ve skupině s kortikosteroidy a ranibizumabem) měly bilaterální PIC. Průměrný věk ± směrodatná odchylka (SD) u pacientů při prezentaci byl 38,3 ± 11,7 let (rozmezí 22-65 let). Průměrný ± SD věk pacientů ve skupině léčené ranibizumabem v monoterapii (42,9 ± 11,4) byl významně vyšší než ve skupině léčené kortikosteroidy a ranibizumabem (30,0 ± 8,0) (P = 0,006, nepárový t-test). Z 24 očí mělo 23 (95,8%) očí krátkozrakost -2,25 D nebo více. Čtrnáct očí dostalo monoterapii ranibizumabem a 10 očí dostalo kombinovanou léčbu kortikosteroidy a ranibizumabem (Tabulka 1). Průměrný (±SD) počet injekcí ranibizumabu podaných ve skupině s kortikosteroidy a ranibizumabem (1,9 ± 1,0 injekcí; rozmezí 1-3) bylo menší než ve skupině léčené ranibizumabem v monoterapii (3 ± 1,7 injekce; rozmezí 1-7), i když tento rozdíl nebyl významný (P = 0,102, Mann–Whitneyho u test). Průměrná doba sledování byla u všech pacientů 24 měsíců (rozmezí 3-52 měsíců) a nebyl žádný rozdíl mezi skupinou léčenou ranibizumabem v monoterapii (23,4 ± 16,0 měsíců) a skupinou léčenou kortikosteroidy a ranibizumabem (24,5 ± 10,0) (P = 0,844, nepárový t-test).

3.2. Zraková ostrost a recidiva CNV

Tabulka 1 ukazuje výsledky léčby všech 24 očí. Ve skupině léčené ranibizumabem v monoterapii (14 očí) byla průměrná hodnota (±SD) logMAR BCVA na začátku léčby 0,68 ± 0,46. Při posledním sledování se průměrná hodnota LOGMAR BCVA významně zlepšila na 0,33 ± 0,39 (P = 0,02, párový t-test). Ve skupině léčené kortikosteroidy a ranibizumabem (10 očí) se průměrná hodnota (± SD) LOGMAR BCVA významně zlepšila z 0, 82 ± 0, 52 na začátku léčby na 0, 22 ± 0, 23 při poslední návštěvě (P = 0, 01, párový t-test). Při porovnání obou skupin se počáteční průměrná hodnota BCVA významně nelišila (P = 0,378, Mann–Whitneyho u test). Kromě toho bylo průměrné zlepšení (± SD) LOGMAR BCVA ve skupině s kortikosteroidy a ranibizumabem (0, 61 ± 0, 43) vyšší než ve skupině s monoterapií ranibizumabem (0, 34 ± 0, 46), i když rozdíl mezi oběma skupinami nebyl významný (P = 0, 174, nepárový t-test). Tři měsíce po první léčbě ranibizumabem se však u 8 očí (57,1%) vyvinula recidiva CNV ve skupině léčené ranibizumabem v monoterapii (např. Obrázek 1), zatímco u žádného oka se recidiva neobjevila ve skupině léčené kortikosteroidy a ranibizumabem.

3.3. Anatomický výsledek PIC lézí
Obrázek 2
(a) Fundus fotografie pravého oka 28leté pacientky s PIC a CNV při počáteční prezentaci, ukazující žluto-bílé choroidální léze a subfoveální krvácení. LogMAR BCVA byl 0,7. (b) obrázek FAF ukázal jasnou hypofluorescenci lézí. (c) obraz FA v pozdní fázi detekoval hyperfluorescenční léze. (d) detekovaný obraz Icga v pozdní fázi areolární hyperfluorescence obklopující centrální tmavé skvrny. (e) obrázek OCT prokázal přítomnost CNV a intraretinální tekutiny. f) fotografie fundusu 12 měsíců po zahájení kombinované perorální léčby kortikosteroidy a ranibizumabem. LogMAR BCVA se zvýšil na 0. (g) obrázek FAF ukázal po léčbě méně hypofluorescenčních lézí. Všimněte si zjevného rozlišení lézí ve srovnání s první návštěvou (bílé šipky). (h) obraz FA v pozdní fázi vykazoval po léčbě méně hyperfluorescentních lézí (bílé šipky). (i) obraz Icga v pozdní fázi ukázal dramatické rozlišení a smrštění hypofluorescentních lézí po léčbě (černé šipky). j) OCT ukázalo rozlišení CNV a intraretinální tekutiny.

3.4. Nežádoucí účinky

po léčbě jsme nepozorovali žádné případy endoftalmitidy, odchlípení sítnice, glaukomu, jiných závažných očních nežádoucích účinků nebo systémových nežádoucích účinků.

4. Diskuse

pacienti s PIC mají obecně dobrou vizuální prognózu, pokud léze nejsou subfoveální nebo se nevyvíjí sekundární CNV . PIC lze považovat za jeden z klinických fenotypů pozorovaných u pacientů s multifokální choroiditidou, a imunosupresivní léčba by proto mohla mít roli v léčbě PIC . Subfoveální CNV může mít za následek významnou ztrátu zraku v důsledku nevratného poškození neurosenzorické sítnice a RPE. Možnosti léčby CNV sekundární k PIC zahrnují tepelnou laserovou fotokoagulaci, submakulární chirurgii, perorální kortikosteroid (nebo jiné imunomodulátory), vPDT a intravitreální anti-VEGF terapii . Mezi těmito možnostmi léčby jsou v současné době nejpoužívanější vPDT a intravitreální injekce anti-VEGF. Tabulka 2 shrnuje několik studií o léčbě CNV sekundární k PIC. Zatímco se ukázalo, že léčba vPDT je prospěšná pro stabilizaci a také zlepšení vidění u některých pacientů s PIC a CNV, jedna třetina očí má přetrvávající špatnou zrakovou ostrost . vPDT může také způsobit vedlejší poškození sítnice a RPE vrstev, takže vizuální výsledky mohou být nekonzistentní .

VEGF má klíčovou roli ve vývoji CNV a ukázalo se, že anti-VEGF terapie je bezpečná a účinná jako léčba první linie CNV kvůli očnímu zánětlivému typu PIC . V předchozí retrospektivní studii 10 očí trpících PIC s CNV autoři uvádějí, že intravitreální monoterapie ranibizumabem zlepšila nebo stabilizovala vidění u 9 očí s průměrnou dobou sledování 12,5 měsíce . Zde uvádíme nálezy ze 14 očí, které dostávaly monoterapii ranibizumabem, s průměrným sledováním 23.3 měsíce a ukázaly, že zatímco monoterapie anti-VEGF zlepšila vidění, u 8 očí (57, 1%) se vyvinula rekurentní CNV.

protože zánět přispívá k rozvoji PIC a sekundárního CNV, protizánětlivá léčba hraje klíčovou roli při snižování nebo eradikaci podnětu, který vede k tvorbě CNV . Předpokládá se , že kortikosteroid může snížit vývoj CNV inhibicí jak VEGF, tak matricových metaloproteináz, čímž poskytuje protizánětlivé i antiangiogenní vlastnosti. Stále však existuje debata o tom, zda by PIC spojené s CNV měly být léčeny kortikosteroidy . V naší studii jsme proto studovali přínos kombinace perorálního prednisolonu a intravitreálního ranibizumabu k léčbě PIC s CNV. U žádného z 10 očí léčených tímto režimem se nevyvinula rekurentní CNV. Zdálo se, že pacienti užívající kombinované kortikosteroidy-anti-VEGF mají větší zlepšení vidění a vyžadují méně intravitreálních injekcí anti-VEGF ve srovnání s monoterapií anti-VEGF. Tyto výsledky však nebyly statisticky významné a retrospektivní, nerandomizovaná povaha této studie znamená, že nemůžeme vyloučit účinek předsudků a zmatků. V souladu s našimi zjištěními předchozí série malých případů (méně než 3 pacienti) uváděly, že kombinace léčby kortikosteroidy a anti-VEGF by měla být považována za léčbu CNV spojenou s PIC . Kromě kortikosteroidů byly také navrženy imunosupresiva pro kontrolu zánětlivého CNV . Vzhledem k nežádoucím účinkům by podávání kortikosteroidů a imunosupresiv mělo být založeno na obecných a očních stavech pacientů. Zejména se doporučuje kombinace kortikosteroidů s imunosupresivy (např. mykofenolát mofetil) pro CNV nereagující na tradiční imunosupresiva .

v naší studii jsme také vyhodnotili potenciální terapeutické účinky kortikosteroidu na samotný PIC. Pro důkladnou analýzu změn v lézích PIC se důrazně doporučuje duální zobrazování FA/ICGA. Jak je znázorněno na obrázku 2, obraz FA i ICGA vykazoval dramatické rozlišení a smrštění PIC lézí po kombinované léčbě kortikosteroidy a ranibizumabem. Ve srovnání se 14 očima ve skupině s monoterapií anti-VEGF mělo 10 očí, které dostávaly kombinovanou terapii, lepší rozlišení lézí PIC a vyvinulo se méně nových lézí. To je v souladu s předchozí studií, která ukázala, že perorální kortikosteroid podporuje rozlišení lézí PIC .

5. Závěry

naše výsledky ukazují, že jak léčba kortikosteroidy-ranibizumabem, tak monoterapie ranibizumabem mohou významně zlepšit vidění pacientů s PIC s CNV. Zdá se, že kombinovaná léčba kortikosteroidy a intravitreálním ranibizumabem snižuje recidivu CNV a vývoj nových PIC lézí ve srovnání s monoterapií ranibizumabem. Je zřejmé, že síla těchto závěrů je omezena retrospektivní povahou této studie a malou velikostí vzorku. V ideálním případě by byla provedena prospektivní, randomizovaná placebem kontrolovaná studie s delší dobou sledování, aby se přesvědčivěji určila úloha kombinovaného perorálního kortikosteroidu a anti-VEGF jako první linie léčby PIC se sekundární CNV.

zkratky

PIC: tečkovaná vnitřní choroidopatie
CNV: choroidální neovaskularizace
vPDT: Verteporfinová fotodynamická terapie
RPE: retinální pigmentový epitel
VEGF: vaskulární endoteliální růstový faktor
FA: Fluoresceinová angiografie
ICGA: Indokyaninová zelená angiografie
FAF: Fundus autofluorescence
OCT: optická koherentní tomografie
BCVA: nejlépe korigovaná zraková ostrost
LogMAR: logaritmus minimálního úhlu rozlišení
SD: směrodatná odchylka.

dostupnost dat

datové sady použité a / nebo analyzované během současné studie jsou k dispozici od příslušného autora na přiměřenou žádost.

etické schválení

schválení bylo získáno etickou komisí jihozápadní Nemocnice, třetí Vojenské lékařské univerzity. Studie se řídila principy Helsinské Deklarace.

souhlas

v této studii jsme publikovali data od dvou typických pacientů, včetně klinických nálezů a obrázků. Od pacientů byl získán písemný souhlas se zveřejněním.

střet zájmů

autoři prohlašují, že nedochází ke střetu zájmů.

příspěvky autorů

Wei Wu a Shiying Li přispěli ke studijnímu návrhu a získávání a analýze dat. Wei Wu navrhl a revidoval rukopis. Shiying Li a Timothy Y. Y. Lai kriticky revidovali rukopis. Haiwei Xu, Yong Liu, Yi Wang a Zheng Qin Yin získávají a analyzují data. Všichni autoři přečetli a schválili konečný rukopis.

poděkování

tato práce byla podpořena třetím Military Medical University Translational Grant (2016xzh07), Chongqing výzkumný Program základního výzkumu a hraniční technologie (cstc2017jcyjAX0424), a Nadace pro Southwest nemocnice klinické medicíny mladých talentů (SWH2013QN08). Jsme vděční Cheng Sun, Sha Li, Linbo He, a Bo Liu za podporu této studie.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.