Nach der Diagnose von PIC mit CNV wurde allen Patienten geraten, eine Kombinationstherapie mit oralem Corticosteroid und intravitrealem Ranibizumab zu erhalten, und 8 Patienten (2 mit bilateraler Erkrankung) gingen mit diesem Regime fort. Vierzehn Patienten lehnten Kortikosteroide aufgrund möglicher Nebenwirkungen ab und erhielten daher nur eine Ranibizumab-Monotherapie. Dies lieferte uns eine Kombination Corticosteroid-Ranibizumab-Behandlungsgruppe (n = 10 Augen) und eine Ranibizumab-Monotherapiegruppe (n = 14 Augen) zum retrospektiven Vergleich des Ergebnisses.

Die intravitreale Ranibizumab-Monotherapie wurde mit einer einzigen intravitrealen Injektion von 0,5 mg Ranibizumab (Lucentis, Novartis, Basel, Schweiz) in 0,05 ml Wasser für Injektionszwecke durchgeführt, gefolgt von Injektionen nach Bedarf, wie vom zuständigen Augenarzt für notwendig erachtet. Die Corticosteroid-Ranibizumab-Gruppe erhielt zusätzlich orales Prednisolon (zunächst 1 mg / kg pro Tag, dann alle 14 Tage um 10 mg entwöhnt). Um die möglichen Nebenwirkungen von Kortikosteroiden zu minimieren, wurden die Patienten nicht länger als 3 Monate mit oralem Prednison behandelt.

Follow-up-OCT und FAF wurden nach der Behandlung durchgeführt, um die Aktivität und das Fortschreiten von PIC zu bewerten und die weitere Behandlung zu bestimmen. Bei Bedarf wurden zusätzliche FA und / oder ICGA durchgeführt, um die Aktivität von PIC und CNV während des Follow-ups zu bestimmen. Eine erneute Behandlung mit Ranibizumab wurde in Fällen mit persistierendem oder rezidivierendem intraretinalem Ödem oder subretinaler Flüssigkeit, nachgewiesen durch OCT, und / oder Blutung aus CNV, nachgewiesen durch FA, verabreicht.

2.2. Statistische Analyse

Für die statistische Analyse wurde die Snellen-bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA) in den Logarithmus der LogMAR-Äquivalente (Minimum Angle of Resolution) umgerechnet. Wir verwendeten den ungepaarten (unabhängigen) T-Test mit zwei Stichproben, um die Mittelwerte zwischen den beiden Gruppen und dem Mann-Whitney–U-Test zu vergleichen, bei dem parametrische Testannahmen nicht erfüllt waren. Für Vergleiche innerhalb der Gruppe (z. B. zwischen zwei Zeitpunkten) haben wir den gepaarten T-Test verwendet. Ein P-Wert von < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

3. Ergebnisse

3.1. Patientendemographie

Vierundzwanzig Augen von 22 Patienten (6 männlich und 16 weiblich) wurden in die Studie eingeschlossen. Zwanzig Patienten (90,9%) hatten eine einseitige Erkrankung und 2 (9,1%) Fälle (beide in der Corticosteroid-Ranibizumab-Gruppe) hatten eine bilaterale PIC. Das mittlere ± Standardabweichungsalter (SD) der Patienten bei der Präsentation betrug 38,3 ± 11,7 Jahre (Bereich 22-65 Jahre). Bemerkenswerterweise war das mittlere ± SD-Alter der Patienten in der Ranibizumab-Monotherapiegruppe (42,9 ± 11,4) signifikant höher als in der Kortikosteroid-Ranibizumab-Gruppe (30,0 ± 8,0) (P = 0,006, ungepaarter t-Test). Von den 24 Augen hatten 23 (95,8%) Augen eine Myopie von -2,25 D oder mehr. Vierzehn Augen erhielten eine Ranibizumab-Monotherapie und 10 Augen eine kombinierte Kortikosteroid- und Ranibizumab-Therapie (Tabelle 1). Die mittlere (± SD) Anzahl der Ranibizumab-Injektionen in der Corticosteroid-Ranibizumab-Gruppe (1,9 ± 1,0 Injektionen; range, 1-3) war geringer als in der Ranibizumab–Monotherapiegruppe (3 ± 1,7 Injektionen; range, 1-7), obwohl dieser Unterschied nicht signifikant war (P = 0,102, Mann-Whitney-U-Test). Die mittlere Nachbeobachtungsdauer betrug bei allen Patienten 24 Monate (Spanne 3-52 Monate), und es gab keinen Unterschied zwischen der Ranibizumab-Monotherapiegruppe (23,4 ± 16,0 Monate) und der Kortikosteroid-Ranibizumab-Gruppe (24,5 ± 10,0) (P = 0,844, ungepaarter T-Test).

3.2. Sehschärfe und Wiederauftreten von CNV

Tabelle 1 zeigt die Behandlungsergebnisse aller 24 Augen. In der Ranibizumab-Monotherapiegruppe (14 Augen) betrug der mittlere (± SD) LogMAR-BCVA zu Studienbeginn 0,68 ± 0,46. Beim letzten Follow-up verbesserte sich der mittlere LogMAR-BCVA signifikant auf 0,33 ± 0,39 (P = 0,02, gepaarter T-Test). In der Kortikosteroid-Ranibizumab-Therapiegruppe (10 Augen) verbesserte sich der mittlere (± SD) LogMAR-BCVA signifikant von 0, 82 ± 0, 52 zu Studienbeginn auf 0, 22 ± 0, 23 beim letzten Besuch (P = 0, 01, gepaarter t-Test). Im Vergleich der beiden Gruppen unterschied sich die anfängliche mittlere BCVA nicht signifikant (P = 0,378, Mann–Whitney-U-Test). Darüber hinaus war die mittlere Verbesserung (± SD) der LogMAR-BCVA in der Corticosteroid-Ranibizumab-Gruppe (0, 61 ± 0, 43) höher als in der Ranibizumab-Monotherapiegruppe (0, 34 ± 0, 46), obwohl der Unterschied zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant war (P = 0, 174, ungepaarter t-Test). Drei Monate nach der ersten Ranibizumab-Behandlung entwickelten jedoch 8 Augen (57,1%) in der Ranibizumab-Monotherapiegruppe ein Rezidiv von CNV (z. B. Abbildung 1), während in der Corticosteroid-Ranibizumab-Gruppe kein Auge ein Rezidiv entwickelte.

3.3. Anatomisches Ergebnis von PIC-Läsionen
Abbildung 2
(a) Fundusfoto des rechten Auges einer 28-jährigen Patientin mit PIC und CNV bei der Erstpräsentation mit gelb-weißen Aderhautläsionen und subfovealen Blutungen. Der LogMAR BCVA betrug 0,7. (b) Das FAF-Bild zeigte eine deutliche Hypofluoreszenz der Läsionen. (c) Spätphasen-FA-Bild detektierte hyperfluoreszierende Läsionen. (d) Spätphasen-ICGA-Bild detektierte areolare Hyperfluoreszenz, die zentrale dunkle Flecken umgibt. (e) Das OCT-Bild zeigte das Vorhandensein von CNV und intraretinaler Flüssigkeit. (f) Fundusfoto 12 Monate nach Beginn der kombinierten oralen Kortikosteroid- und Ranibizumab-Therapie. Der LogMAR BCVA stieg auf 0. (g) Das FAF-Bild zeigte nach der Behandlung weniger hypofluoreszente Läsionen. Beachten Sie eine deutliche Auflösung der Läsionen im Vergleich zum ersten Besuch (weiße Pfeile). (h) Das spätphasige FA-Bild zeigte nach der Behandlung weniger hyperfluoreszierende Läsionen (weiße Pfeile). (i) Das spätphasige ICGA-Bild zeigte eine dramatische Auflösung und Schrumpfung der hypofluoreszenten Läsionen nach der Behandlung (schwarze Pfeile). (j) OCT zeigte die Auflösung des CNV und der intraretinalen Flüssigkeit.

3.4. Unerwünschte Ereignisse

Nach der Behandlung beobachteten wir keine Fälle von Endophthalmitis, Netzhautablösung, Glaukom, anderen schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen am Auge oder systemischen unerwünschten Ereignissen.

4. Diskussion

Patienten mit PIC haben im Allgemeinen eine gute visuelle Prognose, es sei denn, die Läsionen sind subfoveal oder sekundäres CNV entwickelt sich . PIC kann als einer der klinischen Phänotypen angesehen werden, die bei Patienten mit multifokaler Choroiditis beobachtet werden, und die immunsuppressive Therapie könnte daher eine Rolle bei der Behandlung von PIC spielen . Subfoveales CNV kann aufgrund irreversibler Schäden an der neurosensorischen Netzhaut und am RPE zu einem erheblichen Sehverlust führen. Behandlungsmöglichkeiten für CNV sekundär zu PIC gehören thermische Laser-Photokoagulation, submakuläre Chirurgie, orales Kortikosteroid (oder andere Immunmodulatoren), vPDT und intravitreale Anti-VEGF-Therapie . Unter diesen Behandlungsoptionen sind vPDT und intravitreale Anti-VEGF-Injektionen derzeit am weitesten verbreitet. Tabelle 2 fasst mehrere Studien zur Behandlung von CNV nach PIC zusammen. Während sich die vPDT-Behandlung bei einigen Patienten mit PIC und CNV als vorteilhaft für die Stabilisierung und Verbesserung des Sehvermögens erwiesen hat, weist ein Drittel der Augen eine anhaltend schlechte Sehschärfe auf . vPDT kann auch Kollateralschäden an den Netzhaut- und RPE-Schichten verursachen, so dass die visuellen Ergebnisse inkonsistent sein können .

VEGF spielt eine zentrale Rolle bei der Entwicklung von CNV, und es wurde gezeigt, dass die Anti-VEGF-Therapie als Erstlinientherapie für CNV aufgrund von Augenentzündungen wie PIC sicher und wirksam ist . In einer früheren retrospektiven Studie mit 10 Augen, die an PIC mit CNV litten, berichten die Autoren, dass die intravitreale Ranibizumab-Monotherapie das Sehvermögen bei 9 Augen mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12, 5 Monaten verbesserte oder stabilisierte . Hier berichten wir über Befunde von 14 Augen, die Ranibizumab-Monotherapie erhielten, mit einem mittleren Follow-up von 23.3 Monate und haben gezeigt, dass, während die Anti-VEGF-Monotherapie das Sehvermögen verbesserte, 8 Augen (57,1%) ein rezidivierendes CNV entwickelten.

Da Entzündungen zur Entwicklung von primärem und sekundärem CNV beitragen, spielen entzündungshemmende Behandlungen eine Schlüsselrolle bei der Verringerung oder Beseitigung des Stimulus, der zur CNV-Bildung führt . Es wird angenommen, dass Corticosteroid die Entwicklung von CNV reduzieren kann, indem es sowohl VEGF- als auch Matrix-Metalloproteinasen hemmt und somit sowohl entzündungshemmende als auch antiangiogene Eigenschaften bietet. Es gibt jedoch immer noch Debatten darüber, ob PIC im Zusammenhang mit CNV mit Kortikosteroiden behandelt werden sollte . In unserer Studie untersuchten wir daher den Nutzen der Kombination von oralem Prednisolon und intravitrealem Ranibizumab zur Behandlung von PIC mit CNV. Keines der 10 mit diesem Regime behandelten Augen entwickelte ein rezidivierendes CNV. Patienten, die eine kombinierte Kortikosteroid−Anti-VEGF-Therapie erhielten, schienen eine größere Verbesserung des Sehvermögens zu zeigen und benötigten im Vergleich zur Anti-VEGF-Monotherapie weniger intravitreale Anti-VEGF-Injektionen. Diese Ergebnisse waren jedoch nicht statistisch signifikant, und die retrospektive, nicht zufällige Natur dieser Studie bedeutet, dass wir die Wirkung von Verzerrungen und Störfaktoren nicht ausschließen können. In Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen haben frühere kleine Fallserien (weniger als 3 Patienten) berichtet, dass die Kombination von Kortikosteroid- und Anti-VEGF-Therapie als Behandlung von CNV im Zusammenhang mit PIC in Betracht gezogen werden sollte . Neben Kortikosteroiden wurden auch Immunsuppressiva zur Kontrolle des entzündlichen CNV vorgeschlagen . In Anbetracht der Nebenwirkungen sollte die Verabreichung von Kortikosteroiden und Immunsuppressiva auf dem Allgemeinzustand und dem Augenzustand des Patienten basieren. Insbesondere die Kombination von Kortikosteroiden mit Immunsuppressiva (z. B. Mycophenolatmofetil) wird für das CNV empfohlen, das nicht auf herkömmliche Immunsuppressiva anspricht .

In unserer Studie haben wir auch die möglichen therapeutischen Wirkungen von Corticosteroiden auf PIC selbst bewertet. Um die Veränderungen der PIC-Läsionen gründlich zu analysieren, wird eine duale FA / ICGA-Bildgebung dringend empfohlen . Wie in Abbildung 2 gezeigt, zeigten sowohl das FA- als auch das ICGA-Bild eine dramatische Auflösung und Schrumpfung der PIC-Läsionen nach kombinierter Corticosteroid-Ranibizumab-Therapie. Im Vergleich zu den 14 Augen in der Anti-VEGF-Monotherapiegruppe hatten die 10 Augen, die eine kombinierte Therapie erhielten, eine bessere Auflösung der PIC-Läsionen und entwickelten weniger neue Läsionen. Dies steht im Einklang mit einer früheren Studie, die gezeigt hat, dass orales Kortikosteroid die Auflösung von PIC-Läsionen fördert .

5. Schlussfolgerungen

Unsere Ergebnisse zeigen, dass sowohl die Behandlung mit Kortikosteroiden mit Ranibizumab als auch die Monotherapie mit Ranibizumab die Sehkraft von PIC-Patienten mit CNV signifikant verbessern können. Die kombinierte Kortikosteroid- und intravitreale Ranibizumab-Behandlung schien das CNV-Rezidiv und die Entwicklung neuer PIC-Läsionen im Vergleich zur Ranibizumab-Monotherapie zu reduzieren. Die Stärke dieser Schlussfolgerungen ist eindeutig durch den retrospektiven Charakter dieser Studie und die geringe Stichprobengröße begrenzt. Idealerweise würde eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie mit einer längeren Nachbeobachtungsdauer durchgeführt, um die Rolle von kombiniertem oralem Corticosteroid und Anti-VEGF als Erstlinientherapie für PIC mit sekundärem CNV schlüssiger zu bestimmen.

Abkürzungen

PIC: Punktuelle innere Choroidopathie
CNV: Choroidale Neovaskularisation
vPDT: Verteporfin photodynamische Therapie
RPE: Pigmentepithel der Netzhaut
VEGF: Vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor
FA: Fluoreszeinangiographie
ICGA: Indocyaningrün-Angiographie
FAF: Fundusautofluoreszenz
OCT: Optische Kohärenztomographie
BCVA: Am besten korrigierte Sehschärfe
LogMAR: Logarithmus des minimalen Auflösungswinkels
SD: Standardabweichung.

Datenverfügbarkeit

Die in der aktuellen Studie verwendeten und/oder analysierten Datensätze sind auf Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

Ethische Genehmigung

Die Genehmigung wurde von der Ethikkommission des Southwest Hospital der Third Military Medical University eingeholt. Die Studie wurde an die Grundsätze der Erklärung von Helsinki gehalten.

In dieser Studie veröffentlichten wir die Daten von zwei typischen Patienten, einschließlich der klinischen Befunde und Bilder. Eine schriftliche Zustimmung zur Veröffentlichung wurde von den Patienten eingeholt.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Beiträge der Autoren

Wei Wu und Shiying Li trugen zum Studiendesign sowie zur Datenerfassung und -analyse bei. Wei Wu entwarf und überarbeitete das Manuskript. Shiying Li und Timothy Y. Y. Lai überarbeiteten das Manuskript kritisch. Haiwei Xu, Yong Liu, Yi Wang und Zheng Qin Yin erfassen und analysieren Daten. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.

Danksagungen

Diese Arbeit wurde durch den dritten Military Medical University Translational Grant (2016xzh07), Chongqing Research Program of Basic Research and Frontier Technology (cstc2017jcyjAX0424) und Foundation for Southwest Hospital Clinical Medicine Young Talents (SWH2013QN08) unterstützt. Wir danken Cheng Sun, Sha Li, Linbo He und Bo Liu für die Unterstützung dieser Studie.

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